Her şeye rağmen, hastaların en az %90’ında bel ağrısı belirli bir patolojiye bağlanamaz [6]. Sonuç olarak, teşhis sınıflamaları doğaları gereği tanımlayıcıdır, ör. ‘Bel ağrısı, belirtilmemiş’ (ICD-11’de ME.84.2Z). Birçok araştırma çalışmasında, tanımlama eşit derecede belirsizdir (örneğin, belirli olmayan bel ağrısı’).
Şu anda tüm mekanizmalar bilinmemektedir ve değerlendirilemesi gerekmez. Bununla birlikte, hasta değerlendirmesinden en azından kısmen büyük patofizyolojik sınıflar anlaşılabilir.
Vücudun herhangi bir yerinde olduğu gibi, beldeki ağrı da üç temel patofizyolojik sınıfa atfedilebilir: nosiseptif, nöropatik ve nosiplastik ağrı [4].
Otoimmün bozukluk, spinal enfeksiyon ve osteoporoza bağlı kırıklar gibi geniş hasta grupları bel ağrısıyla gelebilir. Bu patolojilerin kesin tanıya ve hedefe yönelik tedaviye götürecek açık klinik bulgu ve belirtileri ve iyi tanımlanmış tanısal testleri vardır.
Bu geniş grubun örneğin, otoimmun hastalıklar ankilozan spondilit gibi benzer şekilde birleşik bir sınıf oluşturması pek olası değildir. Önemli soru, bu sınıfta hangi patofizyolojik mekanizmaların bel ağrısına katkıda bulunduğu ve hastaları değerlendirirken bu mekanizmaların nasıl tanımlanabileceğidir.
nosiseptif nöropatik nosiplastik
Üç hastayı ele alalım: Alex, Billy ve Sam. 45-55 yaşları arasındadırlar, altı aydır bel ağrısı çekiyorlar (yani tanımlarına göre kronik ağrıları var [10]) ve yakın zamanda lomber omurga MR görüntülemesi yapılmışlar (bu, tavsiyelerle uyumlu olmasa da [2,5]). Üçü için de MRI, sinir kökü sıkışması veya Modic değişiklikler olmaksızın L3 / 4 ve L4 / 5’te hafif disk dejenerasyonu ve hafif faset eklem dejenerasyonu gösteriyor. Doktor şimdi üç hastayı daha fazla değerlendirme için size gönderir. Ağrısının ağırlıklı olarak hangi patofizyolojik kategoriye ait olduğunu nasıl anlayacaksınız?
Alex, alt lomber bölgede paravertebral olarak ve yaygın bir şekilde kalçaya uzanan kalıcı, yanan ağrıdan şikayet ediyor. Alt uzuvlara yayılım yok. Hareket etmek ağrıyı şiddetlendirmiyor, ancak bazen Alex sıkı kemer veya pantolon giydiğinde biraz kaşıntı hissediyor.
Klinik muayene:
Açık bir mekanik model yok, ancak yanan ağrı ve kaşıntı … nöropatik ağrı?
Nöropatik ağrı anketi, ör. Nöropatik Ağrı Semptom Envanteri (NPSI) [1]
Nöropatik bir bileşen için kategorizasyon kanıtı
Merkezi duyarlılığın klasik işaretleri (ikincil bir bölgede mekanik allodini ve hiperaljezi, yani cilt) ve sinir hasarı (artmış mekanik tespit eşiği). Yine de, nöropatik ağrı, Alex’te somatosensör sistemin bir lezyonu veya hastalığı doğrulanmadığı için kesin olarak teşhis edilemez [3]. Ayrıca, belirti ve semptomlar belirli bir sinir bölgesi veya dermatomla ilişkilendirilemez.
Billy, epizodik, sağ taraflı paraspinal ve sağ kalça ağrısından şikayetçi, hareketle ve uzun süre ayakta durmakla ağrı artıyor; oturunca ve yürüyünce ağrı azalıyor. Billy istirahat halindeyken ağrı olmadığını belirtiyor, fakat yoğun fiziksel aktiviteden sonra ertesi sabah 20-30 dakika katılık hissediyor.
Klinik muayene:
Segmental hareketlerin neden olduğu semptomlar … nosiseptif ağrı?
Ayrıntılı klinik değerlendirme Vining ve meslektaşlarına göre [11] izlenimi doğrulamak ve olası nosiseptif kaynağı belirlemek için yapılır
• öykü alma ve klinik muayene (3 veya daha fazlası:> 50 yaş, yürüyerek rahatlama, oturarak rahatlama, paraspinal başlangıç, pozitif ekstansiyon-rotasyon testi [11]) en olası ağrı kaynağı olarak faset eklemi işaret eder
Nosiseptif bir bileşen için kanıt
Daha fazla değerlendirmeye gerek yok çünkü Billy büyük olasılıkla nosiseptif ağrı çekiyor. Hareketle ilişkili allodini ile sonuçlanan dejeneratif değişikliklerle ilişkili bir inflamatuar bileşen olması mümkündür. Bununla birlikte, sistemik inflamasyondan şüphelenecek bir gösterge yoktur.
Sam, yeri ve şiddeti değişen, bazen kalçalara ve sol veya sağ arka uyluğa kadar uzanan ağrı bildiriyor. Ağrı hareketle daha da kötüleşir, ancak Sam ayrıca bazen dinlenirken ağrı da çeker, bazen ağrı geceleri uyandırır.
Klinik muayene:
Ağrı dinlenme, uyanma gece uyanmak … inflamatuar bileşen?
Kan testi
Nosiplastik bir bileşen için kanıt
İnflamatuar veya nöropatik bir bileşen için net bir kanıt yoktur. Potansiyel bir nosiseptif bileşen belirsizliğini koruyor (harekete bağlı ağrı nedeniyle), ancak Vining ve meslektaşlarına [11] göre muayene net bir sınıflandırmaya izin vermiyor. Yaygın hipersensitivite (bel ve bacağa ek olarak elde ağrı), artan uzaysal ağrı kapsamı ve potansiyel olarak arada kalan özellikler, nosiplastik ağrıya işaret eder.
Alex, Billy ve Sam, patofizyolojik ağrı sınıflamasının nispeten açık örneklerini temsil eder. Gerçekte, bireyin ağrısı elbette farklı patofizyolojilerin bir karışımından kaynaklanıyor olabilir. Ek olarak, her kategori, yine farklı alt mekanizmaların ürünü olan farklı mekanizmalardan kaynaklanır. Şu anda, patofizyolojinin tedaviyle en alakalı olmasının ne kadar ayrıntılı anlaşılması gerektiği konusu net değildir; bu aynı zamanda tedavinin hangi mekanizmayı hedeflendiyle de ilişkili olacaktır. Bununla birlikte, farklı patofizyolojilerin bir bireyin özgün olmayan’ bel ağrısına katkısı, halihazırdaki değerlendirme yöntemleriyle belirlenebilir. Nihai hedef, belirli olmayan’ bel ağrısının talihsiz teşhis etiketinden kurtulmak ve altta yatan patofizyolojik mekanizmaları daha iyi anlayarak, gelecekte daha hedefe yönelik tedaviler geliştirmek ve teşvik etmek olmalıdır.
[1] Bouhassira D, Attal N, Fermanian J, Alchaar H, Gautron M, Masquelier E, Rostaing S, Lanteri-Minet M, Collin E, Grisart J, Boureau F. Development and validation of the Neuropathic Pain Symptom Inventory. Pain 2004;108(3):248-57.
[2] Bussieres AE, Stewart G, Al-Zoubi F, Decina P, Descarreaux M, Haskett D, Hincapie C, Page I, Passmore S, Srbely J, Stupar M, Weisberg J, Ornelas J. Spinal Manipulative Therapy and Other Conservative Treatments for Low Back Pain: A Guideline From the Canadian Chiropractic Guideline Initiative. J Manipulative Physiol Ther 2018;41(4):265-93.
[3] Finnerup NB, Haroutounian S, Kamerman P, Baron R, Bennett DL, Bouhassira D, Cruccu G, Freeman R, Hansson P, Nurmikko T, Raja SN, Rice AS, Serra J, Smith BH, Treede RD, Jensen TS. Neuropathic pain: an updated grading system for research and clinical practice. Pain 2016;157(8):1599-606.
[4] International Association for the Study of Pain. Task Force on Taxonomy. IASP Terminology Updated from “Part III: Pain Terms, A Current List with Definitions and Notes on Usage” (pp 209-214), Classification of Chronic Pain, 2nd Edition. Seattle: IASP, 2017. p. IASP
[5] Jenkins HJ, Downie AS, Maher CG, Moloney NA, Magnussen JS, Hancock MJ. Imaging for low back pain: is clinical use consistent with guidelines? A systematic review and meta-analysis. Spine J 2018;18(12):2266-77.
[6] Maher C, Underwood M, Buchbinder R. Non-specific low back pain. Lancet 2017;389(10070):736-47.
[7] Pfau DB, Krumova EK, Treede RD, Baron R, Toelle T, Birklein F, Eich W, Geber C, Gerhardt A, Weiss T, Magerl W, Maier C. Quantitative sensory testing in the German Research Network on Neuropathic Pain (DFNS): reference data for the trunk and application in patients with chronic postherpetic neuralgia. Pain 2014;155(5):1002-15.
[8] Rolke R, Baron R, Maier C, Tolle TR, Treede RD, Beyer A, Binder A, Birbaumer N, Birklein F, Botefur IC, Braune S, Flor H, Huge V, Klug R, Landwehrmeyer GB, Magerl W, Maihofner C, Rolko C, Schaub C, Scherens A, Sprenger T, Valet M, Wasserka B. Quantitative sensory testing in the German Research Network on Neuropathic Pain (DFNS): standardized protocol and reference values. Pain 2006;123(3):231-43.
[9] Sommer C, Richter H, Rogausch JP, Frettloh J, Lungenhausen M, Maier C. A modified score to identify and discriminate neuropathic pain: a study on the German version of the Neuropathic Pain Symptom Inventory (NPSI). BMC Neurol 2011;11:104.
[10] Treede RD, Rief W, Barke A, Aziz Q, Bennett MI, Benoliel R, Cohen M, Evers S, Finnerup NB, First MB, Giamberardino MA, Kaasa S, Kosek E, Lavand’homme P, Nicholas M, Perrot S, Scholz J, Schug S, Smith BH, Svensson P, Vlaeyen JW, Wang SJ. A classification of chronic pain for ICD-11. Pain 2015;156(6):1003-7.
[11] Vining RD, Minkalis AL, Shannon ZK, Twist EJ. Development of an Evidence-Based Practical Diagnostic Checklist and Corresponding Clinical Exam for Low Back Pain. J Manipulative Physiol Ther 2019.
| Petra Schweinhardt, MD, PhD * Integrative Spinal Research Department of Chiropractic Medicine Balgrist University Hospital University of Zurich Zurich, Switzerland University of Zurich Zurich, Switzerland | Mirjam Baechler, DC, MMEd Integrative Spinal Research Department of Chiropractic Medicine Balgrist University Hospital University of Zurich Zurich, Switzerland University of Zurich Zurich, Switzerland | Susanne Becker, PhD Integrative Spinal Research Department of Chiropractic Medicine Balgrist University Hospital University of Zurich Zurich, Switzerland University of Zurich Zurich, Switzerland Department of Cognitive and Clinical Neuroscience Medical Faculty Mannheim Central Institute of Mental Health Heidelberg University Mannheim, Germany |
| Luana Nyiroe, DCM Integrative Spinal Research Department of Chiropractic Medicine Balgrist University Hospital University of Zurich Zurich, Switzerland University of Zurich Zurich, Switzerland | Laura Sirucek, MSc Integrative Spinal Research Department of Chiropractic Medicine Balgrist University Hospital University of Zurich Zurich, Switzerland University of Zurich Zurich, Switzerland |
*corresponding author: petra.schweinhardt@baglrist.ch
HAKEMLER
| Owen D Williamson, FRCSC Pain Medicine Adjunct Professor School of Interactive Arts and Technology Simon Fraser University Surrey, BC, Canada | Thomas Graven-Nielsen, DMSc, PhD Center for Neuroplasticity and Pain (CNAP) Aalborg University, Denmark |
Hastaların ve doktorlarının bireysel görüşleri, araştırmada giderek daha önemli bir rol oynamaktadır. Bu, özellikle fiziksel aktivite, biyomekanik yükler ve yeni bel ağrısı atakları arasındaki ilişki hakkındaki inançlar için geçerlidir. Halktan kişiler ve doktor görüşleri, ağrı yönetimini iyileştirmek için araştırma sorularını ve yeni fikirleri harekete geçirebilir. Bu bağlamda, sağlık hizmeti sağlayıcıları bel ağrısı olan hastalarda ağrı davranışı ile ilgili en az 10 gerçeğin farkında olmalıdır:
Hastaların ağrı sırasında fiziksel aktivitelere yaklaşımları çok çeşitlidir. Yaygın yaklaşımlar şunları içerir: 1) hafif ağrı olsa bile aktiviteden kaçma veya kaçınma, 2) hafif ve orta şiddette ağrıya tolerans gösterirek aktiviteye devam etme, 3) ağrının önemli ölçüde arttığı noktaya kadar aktiviteye devam etme (yani şiddetli ağrı alevlenmeleri) ve 4) aşırı aktivite de denen, şiddetli bir ağrı patlaması alevlenmesi aktiviteyi kesintiye uğratana veya durdurana kadar aktiviteye devam etmek [7, 18, 26]. Aktiviteye yönelik yaklaşımlar her zaman birbirini dışlamaz; bireyler belirli aktivitelerden veya hareketlerden kaçınabilir, ancak ciddi bir alevlenme noktasına kadar diğer aktivitelerde ısrar edebilir [3, 4, 27].
Literatürde, bel ağrısı olan hastalarda, deneyimlenen ağrı düzeyini arttırdığı düşünülen aktivitelerden kaçınmanın bir takım zararlı sonuçlara yol açtığına (yani belirli aktivitelerden korkma veya günlük yaşamda ağrıya bağlı engellilik riskleri) dair sağlam kanıtlar mevcuttur [1].
Kronik bel ağrısı devamlı ve sabit yoğunlukta değildir; ancak ağrının normalden günler, haftalar veya aylarca olduğundan daha şiddetli olduğu “alevlenme” belirtileri ile zaman içinde değişebilir [40]. Daha yakın zamanlarda, hastaların görüşlerini ve uzman görüşünü içeren çok aşamalı bir süreç, bu alevlenme ağrısı tanımını, tahammül edilmesi zor olan ve olağan aktiviteleri ve / veya duyguları etkileyen durumun kötüleşmesine kadar genişletmiştir [13].
Kronik bel ağrısı olan hastalar [1,12] ve klinisyenler [42], yüksek veya sürekli biyomekanik yüklerle ilişkili fiziksel aktiviteleri (yani ağır yükleri kaldırmak, eğilmek, uzun süre sabit pozisyonda kalmak) yeni bir akut ağrı başlangıcının [36, 41] veya kronik ağrının alevlenmesinin en önemli habercileri olarak algılarlar. Günlük yaşamda objektif olarak değerlendirilen statik postürler (dik veya öne eğik oturma veya ayakta durma), kronik bel ağrısı olan hastalarda ağrı şiddeti ve ağrıya bağlı yorgunluk ile pozitif olarak ilişkilidir [37]. Dahası, sistematik incelemelerden ve meta analizlerden elde edilen sonuçlar, kaldırma [11], bükülme [45] gibi biyomekanik zorlanmaların yeni bel ağrısı ataklarıyla ilişkisini, bazı çalışmalarda gösterilen doz-yanıt ile desteklemiştir [30].
Bir bireyin biyomekanik tetikleyiciler ile bir ağrı alevlenmesi arasındaki ilişki algısı, biyomekanik zorlanma ile ağrının alevlenmesi arasında olan gecikme nedeniyle engellenebilir. İlk çalışmalar, zorlu fiziksel aktivitelerin ardından 30 dakika ile birkaç saat arasında bir gecikme ile ağrı alevlenmesinin olabileceğini göstermiştir [20, 32, 36].
Kaçınmanın yanı sıra, şiddetli ağrı düzeylerine rağmen bir aktivitede ısrarcı olmak, kas-iskelet sistemi ve bel ağrısına yaygın bir davranışsal tepkidir [1, 9, 14, 17, 19, 22, 25, 27, 29, 31, 33, 34, 39]. Çoğu çalışma, Kaçınma-Dayanıklılık Anketi AEQ [25], 9 maddelik Kaçınma-Dayanıklılık Hızlı Ekranı (AEFS) [47] veya Aktivite Ölçümü-Ağrı Paternleri gibi anketler kullanarak kendi kendine bildirilen inatçı davranış sıklığını değerlendirmiştir. POAM-P [8]. Ağrının kalıcı olması [17, 25, 27, 39], aşırı iş [9, 34], işin devam ettirilmesi [31] veya ağrıya bağlı dayanıklılık [25, 27] gibi farklı terimler şiddetli ağrıya rağmen aktivitelerde ısrar etmeyi belirtmek için kullanılmıştır. Aksine, aşırı aktivite [3, 7] veya aşırı inat [31] terimleri, yalnızca dayanılmaz bir ağrı şiddeti ve izleyen fonksiyonel yetersizlik [28] ile durdurulan bir ağrının kalıcılığı sürecini ifade eder. Kalıcı Ağrı Değerlendirmesinde Aşırı Aktivite (OPPA), sadece ağrıya rağmen inat etmeyi değil, fiziksel hareketsizliğin sonraki aşamasını da değerlendirmek için bir öz bildirim ölçütüdür [46].
Yalnızca meydana gelme sıklığına veya ciddiyetine atıfta bulunan ağrının kalıcılığı veya inatçı ağrı davranışı terimi ağrı şiddeti ile düşük veya sıfır doğrusal ilişki gösterir ve ağrıya bağlı engellilik için de pozitif veya negatif tutarsız ilişki gösterir.1,14,25,33 Ağrının kalıcılığı ile depresyon, anksiyete, ağrıyı felaketleştirme veya hareket etme korkusu gibi psikolojik sıkıntılar arasında düşük ve orta derecede negatif ilişkiler gösterilmiştir.1,25,33,39 Buna karşılık, dayanılmaz ağrı nedeniyle bir aktivitenin kesintiye uğramasını içeren aşırı aktivite sürecinin, engellilik ve psikolojik sıkıntı ile pozitif ilişkili olduğu ortaya konmuştur. 7,10,31,46
Ağrının kalıcılığının sıklığı yerine daha karmaşık bireysel bilişsel, duyuşsal ve davranışsal ağrı tepkileri kalıplarını incelemek, fiziksel ve psikolojik adaptasyona daha fazla içgörü sağlar. Örneğin, olumsuz duygudurum, yüksek düşünce baskılama ve inatçı ağrı davranışı ile bir sıkıntı-dayanıklılık ağrı tepkileri (DER) modeli gösteren hastalar, uyarlanabilir bir yanıt örüntüsüne sahip hastalardan (AR, ör. düşük sebat, düşük düşünce baskılama ve düşük olumsuz duygudurum) [22, 27, 43] daha şiddetli ağrı, engellilik ve daha kötü psikolojik işlev gösterirler. Daha şiddetli ağrı ve engelliliğe rağmen, DER hastalarının AR hastalarına kıyasla, objektif olarak üç eksenli akselerometreyle değerlendirilen önemli ölçüde daha yüksek sayıda sabit duruş sergiledikleri gösterilmiştir [24, 37]. Tersine, yüksek inatçı ağrı davranışı, ağrıya rağmen pozitif duygudurum ve yüksek bilişsel dikkatle ağrıdan uzaklaşmayla iyi stres-dayanıklılık şekline (EER) sahip hastalar, AR hastalarına göre daha yüksek ağrı şiddeti, ancak nispeten düşük engellilik ve pozitif psikolojik işlev sergilediler. Ağrı bilişleri ve duygusal tepkiler, ağrının kalıcılığının engellilik ve zayıf psikolojik işlevle pozitif ya da negative ilişkili olduğunu belirlemektedir. Korkudan kaçınma (FAR, şiddetli ağrı veya yaralanma korkusu, yüksek kaçınma davranışı) veya adaptif paterni olan hastaların yanı sıra iki farklı inatçı ağrı grubunun (DER ve EER’ye benzer) varlığı bir dizi çalışmada tanımlanmıştır [8, 17, 29, 34, 37, 38, 47, 48].
Ağrının Kaçınma-Dayanıklılık modeli (AEM) olası nörodavranışsal mekanizmaları kavramsallaştırarak, aşırı inatçı ağrı davranışı nedeniyle, bu hastaların fiziksel aşırı kullanım / aşırı yüklenmeye ve erken kas yorgunluğunun oluşmasına, azalmış kan / oksijen desteğine, küçük ve kaslar, bağlar ve tendonlar gibi tekrarlı yumuşak doku hasarına eğilimli olduklarını öne sürmektedir [26, 28]. Tersine, FAR paterni yüksek olan hastalar, fiziksel sağlığın kas, motor, kalp-solunum ve metabolik kısmında negatif değişiklikler dahil olmak üzere fiziksel kondüsyon eksikliği riski taşımaktadır [44]. Ağrının sürekliliği ve aşırı aktivite nedeniyle motor kontrol sistemindeki adaptasyonları ele alan araştırma şu anda hipotez aşamasındadır, ancak gelecekteki çalışmalar için umut verici hedefler öneren bir dizi fizyolojik mekanizmanın ana hatları çizilmiştir [28].
Aktivite hızı, uyarlanabilir hedefin hizmetinde aktivite seviyelerini ve / veya hızını düzenlemeyi ifade eder [35]. Aktivite hızı, bireylere kısa dinlenme molaları veya alternatif aktiviteler / duruşlarla ağrıyı tetikleyen aktiviteleri/ postürleri engellemek / değiştirmenin dünya çapındaki ağrı yönetimi programlarında öğretildiği anahtar bir kendi kendine yönetim stratejisidir [6]. Ancak bir müdahale olarak hızın etkililiğini değerlendiren sonuç çalışmaları nadirdir ve tutarsız bulgular gözlemlenir.21 Niteliksel veriler, bir tedavi stratejisi olarak aktivite hızının potansiyel değerini vurgulamıştır4 ve bazı çalışmalarda aktivite hızı stratejilerinin etkin kullanımıyla daha iyi ilişkilendirilmiştir. Örneğin, uyarlanabilir bir ağrı yanıtı şekline sahip hastalar (etkili bir hız şeklini düşündürür [26]), en düşük ağrı şiddeti ve engellilik puanını [27, 29, 43] ve kaçınmacı veya inatçı şekli olan hastalara göre daha düşük depresyon göstermiştir [9, 27, 29]. Aksine, davranış hızı ile ağrı, engellilik ve psikolojik işlev arasındaki doğrusal ilişki üzerine yapılan araştırmalar oldukça tutarsız sonuçlar vermiştir [1, 9, 10, 14, 15, 16, 31]. Bir tedavi stratejisi olarak aktivite hızının etkinliği hakkında daha fazla araştırma yapılması ve hız ayarlama stratejilerinin etkili kullanımıyla tutarlı aktivite modellerinin araştırılması garanti edilmektedir.
[1] Andrews NE, Strong J, Meredith, PJ. Activity pacing, avoidance, endurance, and associations with patient functioning in chronic pain: A systematic review and meta-analysis. Arch Phys Med Rehabil 2012; 93: 2109–2121.
[2] Andrews NE, Strong J, Meredith PJ, D’Arrigo RG. Association between physical activity and sleep in adults with chronic pain: A momentary, within-person perspective. Phys Ther 2014; 94:499–510.
[3] Andrews NE, Strong J, Meredith PJ. Overactivity in chronic pain: Is it a valid construct? Pain 2015; 156: 1991–2000.
[4] Andrews NE, Strong J, Meredith PJ, Gordon K, Bagraith, K. “It’s very hard to change yourself”: an exploration of overactivity in people with chronic pain using an interpretative phenomenological analysis. Pain 2015; 156 (7): 1215-1231.
[5] Andrews NE, Strong J, Meredith PJ, Fleming, JA. The relationship between overactivity and opioid use in chronic pain: A 5-day observational study. Pain 2016; 157: 466–474.
[6] Andrews NE, Deen M. Defining activity pacing: is it time to jump off the merry-go-round?. J Pain 2016; 17 (12); 1359-1362.
[7] Andrews NE, Chien C-W, Ireland D, Varnfield M. Overactivity assessment in chronic pain: the development and psychometric evaluation of a multifaceted self-report assessment. Eur J Pain 2020; epub ahead of print. https://doi: 10.002/ejp.1664
[8] Cane DB, Nielson WR, McCarthy M, Mazmanian D. Pain-related activity patterns: measurement, interrelationships, and associations with psychosocial functioning. Clin J Pain 2013;29:435–442.
[9] Cane D, Nielson WR, Mazmanian D. Patterns of pain-related activity: replicability, treatment-related changes, and relationship to functioning. Pain 2018;159:2522–2529.
[10] Cane D, Mazmanian D. Development and Initial evaluation of the Patterns of Activity Measure-Pain Short Form. Clin J Pain 2020;36:675-682.
[11] Coenen P, Gouttebarge V, Van der Burght ASAM, Van Dieen JH, Frings-Dresen MHW, Van der Beek AJ, Burdorf A. The effect of lifting during work on low back pain: a health impact assessment based on a meta-analysis. Occup Environ Med 2014;71:871–877
[12] Costa N, Hodges PW, Ferreira ML, Makovey J, Setchell J. What Triggers an LBP Flare? A Content Analysis of Individuals’ Perspectives. Pain Med 2020;21:13-20
[13] Costa N, Ferreira ML, Setchell J, Makovey J, Dekroo T, MChir AD, Diwan A, Koes B, Natvig B, Vocenzino B, Hunter D, Roseen E, Rasmussen-Barr, Guillemin F, Hartvigsen J, Bennell K, Costa L, Macedo L, Pinheiro M, Underwood M, Van Tulder M, Johansson M, Enthoven P, Kent P, O’Sullivan P, Suri P, Genevay S, Hodges PW. A definition of flare in low back pain (LBP): A multiphase process involving perspectives of individuals with LBP and expert consensus. J Pain acc paper https://doi.org/10.1016/j.jpain.2019.03.009
[14] Esteve R, Ramirez-Maestre ML, Peters ER, SerranoIbanez GT, Ruiz-Parraga GT, Lopez-Martinez AE. Development and initial validation of the activity patterns scale in patients with chronic pain. J Pain 2016;17:451– 461, 2016.
[15] Esteve R, Lopez-Martinez AE, Peters ML, Serrano-Ibanez ER, RuizParraga GT, Gonzalez-Gomez H, Ramirez- Maestre C. Activity pattern profiles: relationship with affect, daily functioning, impairment, and variables related to life goals. J Pain 2017;18:546–55.
[16] Esteve R, Lopez-Martinez AE, Peters ML, Serrano-Ibanez ER, Ruiz-Parraga GT, Ramirez-Maestre C. Optimism, positive and negative affect, and goals adjustment strategies: their relationship to activity patterns in patients with chronic musculoskeletal pain. Pain Res Manage 2018;Article ID 6291719 https://doi.org/10.1155/2018/6291719
[17] Fehrmann E, Tuechler K, Kienbacher T, et al. Comparisons in muscle function and training rehabilitation outcomes between avoidance-endurance model-subgroups. Clin J Pain 2017;33:912–920.
[18] Fordyce WE. Behavioral Methods for Chronic Pain and Illness. St. Louis, MO: Mosby, 1976.
[19] Gajsar H, Titze C, Levenig C, Kellmann M, Heidari J, Kleinert J, Rusu AC, Hasenbring MI. Psychological pain responses in athletes and non-athletes with low back pain Avoidance and endurance matter. Eur J Pain 2019;23: 1649-1662.
[20] Geisser ME, Robinson ME, Richardson C. A time series analysis of the relationship between ambulatory EMG, pain, and stress in chronic low back pain. Biofeedback Self Regul 1995;20:339–355.
[21] Guy, L., C. McKinstry, and C. Bruce, Effectiveness of Pacing as a Learned Strategy for People With Chronic Pain: A Systematic Review. The American Journal Of Occupational Therapy, 2019. 73(3): p. 7303205060p1- 7303205060p10.
[22] Hasenbring M. Endurance strategies-a neglected phenomenon in the research and therapy of chronic pain? Schmerz 1993;7:304–313.
[23] Hasenbring M, Ulrich HW, Hartmann M, Soyka D. The efficacy of a risk factorbased cognitive behavioral intervention and electromyographic biofeedback in patients with acute sciatic pain. An attempt to prevent chronicity. Spine (Phila Pa 1976) 1999;24:2525–35.
[24] Hasenbring MI, Plaas H, Fischbein B, Willburger R. The relationship between activity and pain in patients 6 months after lumbar disc surgery: do painrelated coping modes act as moderator variables? Eur J Pain 2006;10:701–9.
[25] Hasenbring MI, Hallner D, Rusu AC. Fear-avoidance- and endurance-related responses to pain: development and validation of the Avoidance-Endurance Questionnaire (AEQ). Eur J Pain 2009;13:620–8.
[26] Hasenbring MI, Verbunt JA. Fear-avoidance and endurance-related responses to pain: new models of behavior and their consequences for clinical practice. Clin J Pain 2010;26:747–53.
[27] Hasenbring MI, Hallner D, Klasen B, et al. Pain-related avoidance versus endurance in primary care patients with subacute back pain: psychological characteristics and outcome at a 6-month follow-up. Pain 2012;153:211– 217.
[28] Hasenbring MI, Andrews NE, Ebenbichler G. Overactivity in chronic pain, the role of pain-related endurance and neuromuscular activity. Clin J Pain 2020;36:162-171.
[29] Huijnen IPJ, Verbunt JA, Peters ML, Smeets RJEM, Kindermanns HPJ, Roelofs J, Goosens M, Seelen HAM. Differences in activity-related behaviour among patients with chronic low back pain. Eur J Pain 2011;15:748–55.
[30] Jansen JP, Morgenstern H, Burdorf A. Dose-response relations between occupational exposures to physical and psychosocial factors and the risk of low back pain. Occup Environ Med 2004;61:972–979.
[31] Kindermans HPJ, Roelofs J, Goossens MEJB, et al. Activity patterns in chronic pain: underlying dimensions and associations with disability and depressed mood. J Pain. 2011;12:1049–1058.
[32] Liszka-Hackzell JJ, Martin DP. An analysis of the relationship between activity and pain in chronic and acute low back pain. Anesth Analg 2004;99:477–481.
[33] Luthi F, Vuistiner P, Favre C, et al. Avoidance, pacing, or persistence in multidisciplinary functional rehabilitation for chronic musculoskeletal pain: an observational study with cross-sectional and longitudinal analyses. PLoS One. 2018;13: e0203329.
[34] McCracken LM, Samuel VM. The role of avoidance, pacing, and other activity patterns in chronic pain. Pain 2007;130:119–125.
[35] Nielson WR, Jensen MP, Karsdorp PA, Vlaeyen JW. (2013). Activity pacing in chronic pain: concepts, evidence, and future directions. Clin J Pain, 29, pp. 461-468.
[36] Parreira Pdo C, Maher CG, Latimer J, et al. Can patients identify what triggers their back pain? Secondary analysis of a case-crossover study. Pain 2015;156(10):1913–1919.
[37] Plaas H, Sudhaus S, Willburger R, et al. Physical activity and low back pain: the role of subgroups based on the avoidance-endurance model. Disabil Rehabil 2014;36:749–755.
[38] Scholich SL, Hallner D, Wittenberg RH, et al. Pilot study on pain response patterns in chronic low back pain. The influence of pain response patterns on quality of life, pain intensity and disability. Schmerz. 2011;25:184– 190.
[39] Scholich, S. L., Hallner, D., Wittenberg, R. H., Hasenbring, M. I., & Rusu, A. C. (2012). The relationship between pain, disability, quality of life and cognitive‐behavioural factors in chronic back pain. Disability and Rehabilitation 2012; 34:1993–2000.
[40] Suri P, Saunders KW, Von Korff M. Prevalence and characteristics of flare-ups of chronic nonspecific back pain in primary care: A telephone survey. Clin J Pain 2012;28(7):573–80.
[41] Steffens D, Ferreira ML, Latimer J, et al. What triggers an episode of acute low back pain? A casecrossover study. Arthritis Care Res 2015;67 (3):403–10.
[42] Stevens ML, Steffens D, Ferreira ML, Latimer J, Blyth F, Maher CG. Patients’ and physiotherapists’ views on triggers for low back pain. Spine 2016;41:E218–E224
[43] Titze C, Fett D, Trompeter K, Platen P, Gajsar H, Hasenbring MI. Psychosocial subgroups in high-performance- athletes with low back pain: eustress-endurance is most frequent, distress-endurance most problematic! Scand J Pain 2020 https://doi.org/10.1515/sjpain-2020-0053
[44] Verbunt JA, Seelen HA, Vlaeyen JW, et al. Disuse and deconditioning in chronic low back pain: concepts and hypotheses on contributing mechanisms. Eur J Pain 2003;7:9–21.
[45] Wai, E.K., Roffey, D.M., Bishop, P., Kwon, B.K., Dagenais, S., 2010. Causal assessment of occupational bending or twisting and low back pain: results of a systematic review. Spine J. 10, 76-88.
[46] Andrews NE, Chien CW, Ireland D, Varnfield M. Overactivity assessment in chronic pain: The development and psychometric evaluation of a multifaceted self-report assessment. Eur J Pain 2021;25:225–242.
[47] Wolff, SV, Willburger R., Hallner D, Rusu AC, Rusche H, Schulte T, Hasenbring MI. Avoidance-endurance fast screening (AE-FS). Content and predictive validity of a 9-item screening instrument for patients with unspecific subacute low back pain. Schmerz 2020; 34:S1-S7.
[48] Titze C, Hasenbring MI, Kristensen L, Bendix L, Vaegter HB. Patterns of approach to activity in 851 patients with severe chronic pain: translation and preliminary validation of the 9-item Avoidance-Endurance Fast-Screen (AEFS) into Danish. Clin J Pain 2021 DOI:10.1097/AJP.0000000000000912
YAZARLAR
Prof. Dr. Monika I Hasenbring
Department of Medical Psychology and Medical Sociology, Faculty of Medicine, Ruhr-University of Bochum, Germany
Faculty of Health Science, University of Southern Denmark, Odense, Denmark
Monika.Hasenbring@ruhr-uni-bochum.de
Nicole E. Andrews
The Occupational Therapy Department and the Professor Tess Cramond Multidisciplinary Pain
Centre, The Royal Brisbane and Women’s Hospital, Australia RECOVER Injury Research Centre, The University of Queensland, Australia
Gerold Ebenbichler
Department of Physical Medicine, Rehabilitation and Occupational Medicine,
Vienna Medical University, General Hospital of Vienna, Austria
HAKEMLER
Prof. Dr. Jaap H. van Dieën
Professor of Biomechanics and Head, Department of Human Movement Sciences
VU Amsterdam, Netherlands
Pradeep Suri, MD
Associate Professor and Physician, Department of Rehabilitation Medicine
University of Washington, USA
Bel Ağrısı—Yaşlanmanın Kaçınılmaz Bir Parçası mı? Gerçekler.
Sıklığı %21-75 arasında değişmektedir. Bu, yaşlı bireylerin %60‘ında fonksiyonel engel oluşturarak büyük bir yüke yol açarak yaşam kalitesinin düşmesine neden olmaktadır [1, 2]. Yüksek sıklığına rağmen bel ağrısı, yaşlanma sürecinin doğal bir parçası değildir. Patoloji, yaşam tarzları, genetik ve fizyolojik faktörlerin artan yüküyle ilgilidir; bu nedenle prognozda fenotipik yaşın daha yararlı olacağı vurgulanmaktadır [3].
Bel ağrısının yaygın nedenleri, eklem osteoartriti, diskle ilgili değişiklikler, omurga değişiklikleri, sarkopeni ve ikincil nöral basıya bağlı şekil bozuklukları ile yapısal değişiklikler arasında değişse de yeni başlayan ağrı veya ağrının şiddetinde değişiklik gibi tehlike işaretlerini dışlamak önemli olacaktır [4].
Kırıkları (%0,7-4), maligniteyi (%0,3-3,8), enfeksiyonları (%0,1-0,8) ve daha az sıklıkta da spondiloartropati veya polimiyalji romatika gibi otoimmün enflamatuvar durumu dışlamak için bel ağrısının tehlike işaretlerini değerlendirin. Osteoporotik kırıklara akut bel ağrısı ile genellikle yanlış tanı konulur ve düşme veya yaralanma olmadan meydana gelebilir [5]. Çoğu tehlike işareti dikkatli öykü alma ve fizik muayeneyle dışlanabilir. Görüntüleme, tehlike işareti durumlarında veya tedaviyi değiştirebileceği zaman yapılmalıdır.
Ağrı değerlendirilmesi için çok boyutlu ağrı değerlendirme araçları ve sözlü olmayan araçların yanı sıra, kapsamlı bir geriatrik değerlendirme ve ağrının günlük işlev, uyku, ruh hali, başa çıkma becerisinde, inançlar ve destek sistemi üzerindeki etkisi önemlidir [6, 7, 8]. Multidisipliner bir ekip, kişi merkezli bakımın her alanında yardımcı olabilir [9].
Polifarmasi, bilişsel işlev bozukluğu, düşme ve eşzamanlı tıbbi komorbidite gibi yaş nedeniyle ortaya çıkan sık durumlar, ikilem ve tedavi zorluğuna katkıda bulur [10].
İlaçların, biyoyararlanımın azalması, klirensi etkileyen değişken renal ve hepatik fonksiyon, değişen ilaç dağılımı ve analjeziye karşı artan duyarlılık gibi yaşlı bireylerdeki farmakodinamik ve farmakokinetik değişimlere göre ayarlanması gerekir [11, 12].
Uzun süreli opioid kullanımının sınırlı etkinlik kanıtı vardır ve mide bulantısı, kabızlık, bilişsel bozukluk ve düşme gibi risklere yol açabilir. Bir opioide başlamadan önce ağrı üzerine yararlarını ve olumsuz sonuçlarını dikkatlice tartmak gerekmektedir. Yavaş başlayın, dozu en düşük etkili doza azaltın ve tedavi hedeflerine ulaşılmazsa kesin [13].
Günlük fiziksel aktiviteyi arttırmak için kişiye özel fiziksel terapiler, gücü arttırmak için egzersizler, hareket ve tolerans aralığını sürdürmek, yürüme, hidroterapi, yoga ve Tai Chi kronik ağrı için faydalıdır. Ek olarak, fizik tedavilerin genel sağlık, duygusal sağlık ve diabet, kardiorespiratuvar hastalıklar, osteoporoz gibi diğer komorbid tıbbi durumlar için faydaları vardır. Egzersizler, bireylerin tercihlerine ve tıbbi koşullara göre uyarlanmalıdır [14, 15].
Yaşlanmanın psikososyal faktörlerini ele almak hem katkıda bulunan hem de inatçı ağrının bir sonucu olduğundan önemlidir. Bu faktörler arasında, duygudurum bozuklukları-depresyon ve anksiyete, aile üyeleri ve arkadaşların kaybı, sosyal izolasyon (COVİD-19 pandemisine bağlı olarak artmıştır) ve bağımsızlık kaybı, bakıma ve kaynaklara sınırlı erişim bulunmaktadır. Kapsamlı geriatrik değerlendirme yaklaşımı, sosyal, hobi ve dinlenme faaliyetlerinin devam ettirilmesi ile fonksiyonel bağımsızlığı sürdürmeye ve gereksiz kurumda bakımdan kaçınmaya odaklanır. İyileşmeyen ağrı, tedavinin olumsuz etkilerinin yanı sıra bu önemli faaliyetlerin her birini olumsuz etkileyebilir [8, 16, 17].
Beklentileri, aktivite hızını, gevşemeyi, uyku hijyenini iyileştirmeyi, yardımcı olmayan inançları ve davranışları ele alan bilişsel davranışçı terapiler, önemli fonksiyonel faydalar, gelişmiş başa çıkma becerileri ve yaşam kalitesi ile yardımcı olur [17]. Eşlerin katılımı ve davranış teknikleri, ciddi bilişsel bozukluklarda daha yararlı olabilir.
KAYNAKLAR
[1]de Souza IMB, Sakaguchi TF, Yuan SLK, et al. Prevalence of low back pain in the elderly population: a systematic review. Clinics (Sao Paulo). 2019;74:e789. Published 2019 Oct 28. doi:10.6061/clinics/2019/e789
[2] Makris UE, Abrams RC, Gurland B, Reid MC. Management of persistent pain in the older patient: a clinical review. JAMA. 2014;312(8):825-836. doi:10.1001/jama.2014.9405
[3] Liu Z, Kuo PL, Horvath S, Crimmins E, Ferrucci L, Levine M. A new aging measure captures morbidity and mortality risk across diverse subpopulations from NHANES IV: A cohort study [published correction appears in PLoS Med. 2019 Feb 25;16(2):e1002760]. PLoS Med. 2018;15(12):e1002718. Published 2018 Dec 31. doi:10.1371/journal.pmed.1002718
[4] Wong AY, Karppinen J, Samartzis D. Low back pain in older adults: risk factors, management options and future directions. Scoliosis Spinal Disord. 2017;12:14. Published 2017 Apr 18. doi:10.1186/s13013-017-0121-3
[5] Pain 2018: Refresher Courses, 17th World Congress on Pain. Ebooks.iasp-pain.org. https://ebooks.iasp-pain.org/pain_2018_refresher_courses. Published 2020. Accessed November 15, 2020. p 85-96
[6] Stuck AE, Siu AL, Wieland GD, Adams J, Rubenstein LZ. Comprehensive geriatric assessment: a meta-analysis of controlled trials. Lancet. 1993;342(8878):1032-1036. doi:10.1016/0140-6736(93)92884-v
[7] Devons CA. Comprehensive geriatric assessment: making the most of the aging years. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2002;5(1):19-24. doi:10.1097/00075197-200201000-00004
[8] Ellis G, Gardner M, Tsiachristas A, et al. Comprehensive geriatric assessment for older adults admitted to hospital. Cochrane Database Syst Rev. 2017;9(9):CD006211. Published 2017 Sep 12. doi:10.1002/14651858.CD006211.pub3
[9] Hadjistavropoulos T, Herr K, Turk DC, et al. An interdisciplinary expert consensus statement on assessment of pain in older persons. Clin J Pain. 2007;23(1 Suppl):S1-S43. doi:10.1097/AJP.0b013e31802be869
[10] Schug SA, Palmer GM, Scott DA, Alcock M, Halliwell R, Mott JF; APM:SE Working Group of the Australian and New Zealand College of Anaesthetists and Faculty of Pain Medicine (2020), Acute Pain Management: Scientific Evidence (5th edition), ANZCA & FPM, Melbourne. P 753-767
[11] AGS Panel on Persistent Pain in Older Persons. The management of persistent pain in older persons. J Am Geriatr Soc. 2002;50(6 Suppl):S205-S224. doi:10.1046/j.1532-5415.50.6s.1.x
[12] Reid MC, Eccleston C, Pillemer K. Management of chronic pain in older adults. BMJ. 2015;350:h532. Published 2015 Feb 13. doi:10.1136/bmj.h532
[13] Chou R, Turner JA, Devine EB, et al. The effectiveness and risks of long-term opioid therapy for chronic pain: a systematic review for a National Institutes of Health Pathways to Prevention Workshop. Ann Intern Med. 2015;162(4):276-286. doi:10.7326/M14-2559
[14] Geneen LJ, Moore RA, Clarke C, Martin D, Colvin LA, Smith BH. Physical activity and exercise for chronic pain in adults: an overview of Cochrane Reviews. Cochrane Database Syst Rev. 2017;4(4):CD011279. Published 2017 Apr 24. doi:10.1002/14651858.CD011279.pub3
[15 Vadalà G, Russo F, De Salvatore S, et al. Physical Activity for the Treatment of Chronic Low Back Pain in Elderly Patients: A Systematic Review. J Clin Med. 2020;9(4):1023. Published 2020 Apr 5. doi:10.3390/jcm9041023
[16] Fancourt, D., & Steptoe, A. (2018). Physical and Psychosocial Factors in the Prevention of Chronic Pain in Older Age. The journal of pain, 19(12), 1385–1391. https://doi.org/10.1016/j.jpain.2018.06.001
[17] Pain 2018: Refresher Courses, 17th World Congress on Pain. Ebooks.iasp-pain.org. https://ebooks.iasp-pain.org/pain_2018_refresher_courses. Published 2020. Accessed November 15, 2020. p 53 -65
YAZARLAR
Dr. Raj Anand, MBBS, FRACP, FFPMANZCA
Consultant Pain Physician and Rheumatologist,
Royal Rehab Hospital, St. Vincent’s Hospital and Prince of Wales Private Hospital, Sydney, Australia.
dr.r.v.anand@gmail.com
Assoc. Prof Benny Katz. FRACP FFPMANZCA. Department of Geriatric Medicine, St Vincent’s Hospital Melbourne.
No financial disclosures to declare.
HAKEMLER
Dr. David Lussier
Faculty of Medicine and Health Sciences, Division of Geriatric Medicine
McGill University
Montreal, QC, Canada
Cary Reid, PhD, MD
Weill Cornell Medicine, Geriatrics & Palliative Medicine
Cornell University; New York-Presbyterian Hospital
New York, NY, United States
Bel ve kas-iskelet ağrısı olan hastalar için hasta eğitimi, güvence ve öz bakım tavsiyesi birinci basamak bakımdır ve klinik kılavuzlar tarafından önerilmektedir [1, 2]. Bel ağrısına yönelik eğitimsel müdahaleler pek çok biçimde olabilir ve durumla ilgili bilgiler ve bunun yönetimi, güvencesi ve aktif kalma tavsiyelerini içerebilir. Engers ve arkadaşları [3], hasta eğitimini önceden planlanmış ve yapılandırılmış teknikler kullanarak hastaya bilgi sağlama süreci olarak tanımlamıştır. Ek olarak Bellamy [4], hasta eğitiminin davranış değişikliğini kolaylaştırmayı amaçladığını ve bu nedenle hasta eğitiminin “bireylerin kişisel sağlıkla ilgili davranışları hakkında bilinçli kararlar vermelerini sağlayan bir süreç” olduğunu vurgulamaktadır.
Boyun, göğüs, lomber ve / veya sakral bölgelerdeki omurga ağrısından oluşan bel ağrısı tekrarlayan bir durum olabilir ve değişken seyredebilir. Pek çok bel ağrısı (LBP) atağı altı hafta içinde önemli ölçüde iyileşirken ve hastaların% 33’ü ilk üç ayda iyileşirken % 65’i 12. ayda hala bir miktar ağrı bildirmektedir [5-7]. Dahası, kişilerin %33’ünde kadarında bir önceki atağın iyileşmesinden sonraki bir yıl içinde bel ağrısı tekrarlar [5, 8]. Bu nedenle, bel ağrısı ile başvuran kişilerin durumun klinik seyri hakkında bilgilendirilmesi önemlidir.
Aşağıdakiler, LBP eğitimi için en önemli ipuçlarıdır:
Tablo 1, kitle iletişim kampanyalarında ve eğitim çalışmalarında kullanılan bel ağrısı için temel eğitim mesajlarını özetlemektedir. Medya kampanyaları, toplumun tutum, inanç ve sağlığı açısından riskli davranışları değiştirmek amacıyla sağlık mesajları vermek için kullanılır [11]. Bel ağrısı medya kampanyalarının sonuçları karışıktır ve bel sağlığı inançlarını olumlu etkileme, hastalık izni ve sağlık hizmeti kullanımında azalma ve hastaların memnuniyetini kapsar [12].
| Hasta eğitimi konuları [1, 13-19] | Bel ağrısıyla ilgili medya kampanyası mesajları [11, 12, 20-23] |
| 1. Aktif kalın. 2. Normal / olağan aktivitelere dönün. 3. Hastalığın doğası ve gidişatı hakkında eğitim. 4. İyileşme süreci hakkında güvence ve bilgi. 5. Durumun ciddi bir hastalık olmadığına dair güvence. 6. Semptomların iyileşeceğine dair güvence. 7. Başa çıkma stratejileri hakkında hasta eğitimi. 8. Kendi kendine yönetim / kişisel bakım stratejileri hakkında hasta eğitimi. 9. Ağrı ve mekanizmaları hakkında hasta eğitimi. 10. Vücut mekaniği ve ergonomi hakkında eğitim. | 1. Aktif kalın / egzersize devam edin. 2. Olağan aktivitelere devam edin. 3. Devam edin ve / veya işe dönün. 4. Uzun süre dinlenmeyin. 5. Gidişat genellikle iyidir. 6. Bel ağrısına nadiren tehlikeli bir hastalık neden olur. 7. Röntgenler bel ağrısının nedenini ortaya çıkarmayabilir. 8. Cerrahi çözüm olmayabilir / Bel ağrısı olan çok az kişinin ameliyat olması gerekir. 9. Basit ağrı tedavilerini deneyin. 10. Tavsiye alın. 11. Kendinize yardım etmek için yapabileceğiniz çok şey var. 12. Bel ağrısına karşı olumlu tutumlar önemlidir. |
Bel ağrısının [24-27] nedenleri ve gidişatı hakkında yaygın yanılgılar vardır, örneğin:
Bu nedenle klinisyenler, hastaların bel ağrısı ile ilgili endişelerini, korkularını ve inançlarını keşfetmeye teşvik edilir. Böylelikle klinisyen, hastanın inandığı bel ağrısı ile ilgili her türlü efsaneyi ele alabilecektir. Hastanın tedavi ve sonuçlarla ilgili endişelerini, hedeflerini ve beklentilerini dinlemek, bel ağrısı eğitiminin uyarlanmasına ve işbirliğine dayalı karar vermeye yardımcı olabilir [28-30].
Kutu 1, bel ağrısı ile ilgili yaygın yanlış inançları ortadan kaldıracak mesajların ayrıntılarını vermektedir.
| 1. Kalıcı bel ağrısı korkutucu olabilir, ancak nadiren tehlikelidir. 2. Yaşlanmak bel ağrısının bir nedeni değildir. 3. Kalıcı bel ağrısı nadiren ciddi doku hasarıyla ilişkilendirilir. 4. Görüntülemeler nadiren bel ağrısının nedenini gösterir. 5. Egzersiz ve hareketle ortaya çıkan ağrı, zarar verdiğiniz anlamına gelmez. 6. Bel ağrısına kötü duruş neden olmaz. 7. Bel ağrısına “zayıf gövde kasları” neden olmaz. 8. Bel günlük yüklenme ve bükülme ile aşınmaz. 9. Ağrı alevlenmeleri, kendinize zarar verdiğiniz anlamına gelmez. 10. Enjeksiyonlar, ameliyatlar ve güçlü ilaçlar genellikle tedavi değildir. |
Hasta eğitimi, hastaların kendi durumlarını başarılı bir şekilde yönetebilmeleri için güçlendirilmesinde önemli bir rol oynar. Eğitimin faydaları, hastanın durumunu daha iyi anlayabilmesi ve durumunu yönetmek ve ne zaman yardım isteyeceğini bilmesi için gerekli becerilerle donatılmış olmasıdır. Bu nedenle, hasta eğitimi, sağlık çalışanlarının bel ağrısı olan bir hastaya bakım sağlama yaklaşımının temel bir parçası olmalıdır.
Genel olarak, akut veya subakut bel ağrısı olan hastalarda hasta eğitiminin uzun vadeli güvence sağlayabileceğine, ağrıya bağlı rahatsızlığı azaltabileceğine ve sağlık hizmeti kullanımını azaltabileceğine dair kanıtlar vardır [31, 32]. Bel ağrısı için beş dakika kadar kısa olan eğitimsel çalışmalar, insanlara 12 aya kadar fayda sağlayabilir [31-33]. Bel ağrısı eğitiminin [3, 13, 34, 35] ek faydaları şunlar olabilir:
Bel ağrısı eğitimi vermenin farklı şekilleri [3, 15, 24, 36, 37] şunlardır:
Bel ağrısı eğitimi vermenin hiçbir yöntemi diğerinden açıkça daha faydalı değildir [15, 37]. Bununla birlikte, farklı eğitim verme yöntemlerini birleştirmenin daha etkili olabileceğine dair göstergeler vardır [37]. Sözlü eğitim seçenekleri, eğitim mesajını hastaya ve duruma özel olacak şekilde uyarlama yararını sunar [38]. Kaliteli web siteleri, diğer dağıtım ve destek yöntemlerini tamamlama fırsatı sunabilir. Bununla birlikte, bel ağrısı için şu anda çevrimiçi olarak ulaşılabilir etkin destek içeren sınırlı kaliteli bilgi vardır [39] ve inatçı ağrı için web sitesi desteğinin etkinliği konusunda sınırlı kanıt vardır [40].
Bel ağrısı eğitimsel çalışmalarının [31, 38, 41] etkililiğini çeşitli faktörler belirler; yani çalışma süresi, eğitimcinin inançları, hasta beklentileri, kapsanan içerik, teoriye dayalı bir yaklaşımın kullanımı [4, 42] ve hizmet sağlayıcı eğitimi. Etkili iletişim becerileri, eğitimsel müdahalelerin [43] (yazılı, sözlü veya görsel-işitsel) gerçekleştirilmesi için bir ön koşuldur.
Hasta eğitimi, bel ağrısı tedavisinin temel taşlarından biridir ve birçok şekilde sunulabilir. Eğitim, kişi merkezli ve bağlamla ilgili olacak şekilde tasarlanmalıdır. Bel ağrısı için hasta eğitiminin faydalarına dair artan kanıtlara rağmen, hasta eğitiminin boyun ağrısı ve sırt ağrısı üzerindeki etkisine ilişkin daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır [46, 51].
[1] Foster NE, Anema JR, Cherkin D, et al. Prevention and treatment of low back pain : evidence , challenges , and promising directions. Lancet. 2018;391:2368-2383. doi:10.1016/S0140-6736(18)30489-6
[2] National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Low back pain and sciatica in over 16s: assessment and management (NG59). Published 2016. Accessed June 23, 2020. https://www.nice.org.uk/guidance/NG59/chapter/Recommendations#non-invasive-treatments-for-low-back-pain-and-sciatica
[3] Engers A, Jellema P, Wensing M, Van Der Windt DAWM, Grol R, Van Tulder MW. Individual patient education for low back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(1). doi:10.1002/14651858.CD004057.pub3
[4] Bellamy R. An introduction to patient education : theory and practice. Med Teach. 2004;26(4):359-365. doi:10.1080/01421590410001679398
[5] Hartvigsen J, Hancock MJ, Kongsted A, et al. Series Low back pain 1 What low back pain is and why we need to pay attention. Lancet. 2018;391:2356-2367. doi:10.1016/S0140-6736(18)30480-X
[6] Itz CJ, Geurts JW, Van Kleef M, Nelemans P. Clinical course of non-specific low back pain: A systematic review of prospective cohort studies set in primary care. Eur J Pain. 2013;17(1):5-15. doi:10.1002/j.1532-2149.2012.00170.x
[7] da C Menezes Costa L, Maher C, Hancock M, McAuley J, Herbert R, Costa L. The prognosis of acute and persistent low-back pain: a meta-analysis. CMAJ. 2012;184(11):1229-1230. doi:10.1503/cmaj.120627
[8] Da Silva T, Mills K, Brown BT, Herbert RD, Maher CG, Hancock MJ. Risk of recurrence of low back pain: A systematic review. J Orthop Sports Phys Ther. 2017;47(5):305-313. doi:10.2519/jospt.2017.7415
[9] Lin I, Wiles L, Waller R, et al. What does best practice care for musculoskeletal pain look like? Eleven consistent recommendations from high-quality clinical practice guidelines: Systematic review. Br J Sports Med. Published online 2019:1-10. doi:10.1136/bjsports-2018-099878
[10] Sterling M, de Zoete RMJ, Coppieters I, Farrell SF. Best Evidence Rehabilitation for Chronic Pain Part 4: Neck Pain. J Clin Med. 2019;8(8):1219. doi:10.3390/jcm8081219
[11] Buchbinder R, Hons M, Gross DP, Werner EL, Hayden JA. Understanding the Characteristics of Effective Mass Media Campaigns for Back Pain and Methodological Challenges in Evaluating Their Effects. Spine (Phila Pa 1976). 2008;33(1):74-80.
[12] Nkhata LA, Brink Y, Ernstzen D, Louw QA. A systematic review on self-management education campaigns for back pain. South African J Physiother. 2019;75(1):1-7. doi:10.4102/sajp.v75i1.1314
[13] Steffens D, Maher CG, Pereira LSM, et al. Prevention of lowback pain a systematic review and meta-Analysis. JAMA Intern Med. 2016;176(2):199-208. doi:10.1001/jamainternmed.2015.7431
[14] Rebbeck T. The role of exercise and patient education in the noninvasive management of whiplash. J Orthop Sports Phys Ther. 2017;47(7):481-491. doi:10.2519/jospt.2017.7138
[15] Yu H, Côté P, Southerst D, et al. Does structured patient education improve the recovery and clinical outcomes of patients with neck pain? A systematic review from the Ontario Protocol for Traffic Injury Management (OPTIMa) Collaboration. Spine J. 2014;16(12):1524-1540. doi:10.1016/j.spinee.2014.03.039
[16] Stander J, Grimmer K, Brink Y. A user-friendly clinical practice guideline summary for managing low back pain in South Africa. South African J Physiother. 2020;76(1):1-6. doi:10.4102/sajp.v76i1.1366
[17] Oliveira CB, Maher CG, Pinto RZ, et al. Clinical practice guidelines for the management of non ‑ specific low back pain in primary care : an updated overview. Eur Spine J. 2018;27(11):2791-2803. doi:10.1007/s00586-018-5673-2
[18] Parikh P, Santaguida P, Macdermid J, Gross A, Eshtiaghi A. Comparison of CPG ’ s for the diagnosis , prognosis and management of non-specific neck pain : a systematic review. BMC Musculoskelet Disord. 2019;3:1-13.
[19] Zahari Z, Ishak A, Justine M. ‘The Effectiveness of Patient Education in Improving Pain, Disability and Quality of Life Among Older People with Low Back Pain: A Systematic Review’. J Back Musculoskelet Rehabil. 2020;33(2):245 – 254. doi:10.3233/BMR-181305
[20] Waddell G, O’Connor M, Boorman S, Torsney B. Working backs Scotland: A public and professional health education campaign for back pain. Spine (Phila Pa 1976). 2007;32(19):2139-2143. doi:10.1097/BRS.0b013e31814541bc
[21] Werner EL, Ihlebæk C, Lærum E, Wormgoor MEA, Indahl A. Low back pain media campaign: No effect on sickness behaviour. Patient Educ Couns. 2008;71(2):198-203. doi:10.1016/j.pec.2007.12.009
[22] Suman A, Schaafsma FG, Bamarni J, Van Tulder MW, Anema JR. A multimedia campaign to improve back beliefs in patients with non-specific low back pain: a process evaluation. BMC Musculoskelet Disord. 2017;18(1):1-13. doi:10.1186/s12891-017-1551-z
[23] Gross DP, Russell AS, Ferrari R, et al. Evaluation of a Canadian Back Pain Mass Media Campaign. Spine (Phila Pa 1976). 2010;35(8):2467-247906-247913.
[24] Keeffe MO, Maher CG, Stanton TR, et al. Mass media campaigns are needed to counter misconceptions about back pain and promote higher value care. Br J Sport Med. 2019;53(20):1261-1262. doi:0.1136/bjsports-2017-098367
[25] Sullivan PBO, Caneiro JP, Sullivan KO, et al. Back to basics : 10 facts every person should know about back pain. Br J Sports Med. 2020;54(12):10-12. doi:10.1136/bjsports-2019-101611
[26] Darlow B, Dowell A, Baxter GD, Mathieson F, Perry M, Dean S. The Enduring Impact of What Clinicians Say to People With Low Back Pain. Ann Fam Med. Published online 2013:527-534. doi:10.1370/afm.1518.
[27] Sharma S, Traeger AC, Reed B, et al. Clinician and patient beliefs about diagnostic imaging for low back pain: a systematic qualitative evidence synthesis. BMJ Open. 2020;10(8):e037820. doi:10.1136/bmjopen-2020-037820
[28] Main CJ, Foster N, Buchbinder R. How important are back pain beliefs and expectations for satisfactory recovery from back pain? Best Pract Res Clin Rheumatol. 2010;24(2):205-217. doi:10.1016/j.berh.2009.12.012
[29] Evers S, Hsu C, Sherman KJ, et al. Patient Perspectives on Communication with Primary Care Physicians about Chronic Low Back Pain. Perm J. 2017;21:1-5. doi:10.7812/TPP/16-177
[30] Chou L, Ranger TA, Peiris W, et al. Patients’ perceived needs of health care providers for low back pain management: a systematic scoping review. Spine J. 2018;18(4):691-711. doi:10.1016/j.spinee.2018.01.006
[31] Traeger AC, Hübscher M, Henschke N, Moseley GL, Lee H, McAuley JH. Effect of primary care based education on reassurance in patients with acute low back pain systematic review and meta-analysis. JAMA Intern Med. 2015;175(5):733-743. doi:10.1001/jamainternmed.2015.0217
[32] Traeger AC, O’Hagan ET, Cashin A, McAuley JH. Reassurance for patients with non-specific conditions – a user’s guide. Brazilian J Phys Ther. 2017;21(1):1-6. doi:10.1016/j.bjpt.2016.12.007
[33] Traeger A, Lee H, Hübscher M, et al. Effect of Intensive Patient Education vs Placebo Patient Education on Outcomes in Patients With Acute Low Back Pain: A Randomized Clinical Trial. JAMA Neurology. doi:10.1001/jamaneurol.2018.3376
[34] Hayes C, Hodson FJ. A Whole-Person Model of Care for Persistent Pain : From Conceptual Framework to Practical Application. Pain Med. 2011;2:1738-1749.
[35] Pincus T, Holt N, Vogel S, et al. Cognitive and affective reassurance and patient outcomes in primary care : A systematic review. Pain. 2013;154(11):2407-2416. doi:10.1016/j.pain.2013.07.019
[36] Malfliet A, Kregel J, Meeus M, et al. Blended-Learning Pain Neuroscience Education for People With Chronic Spinal Pain: Randomized Controlled Multicenter Trial. Phys Ther. 2018;98(5):357-368.
[37] Cottrell MA, Galea OA, O’Leary SP, Hill AJ, Russell TG. Real-time telerehabilitation for the treatment of musculoskeletal conditions is effective and comparable to standard practice: A systematic review and meta-analysis. Clin Rehabil. 2017;31(5):625-638. doi:10.1177/0269215516645148
[38] Tegner H, Frederiksen P, Esbensen BA, Juhl C. Neurophysiological Pain Education for Patients With Chronic Low Back Pain. Clin J Pain. 2018;34(8):778-786. doi:10.1097/AJP.0000000000000594
[39] Ferreira G, Traeger AC, MacHado G, O’Keeffe M, Maher CG. Credibility, accuracy, and comprehensiveness of internet-based information about low back pain: A systematic review. J Med Internet Res. 2019;21(5):1-10. doi:10.2196/13357
[40] Devan H, Perry MA, van Hattem A, et al. Do pain management websites foster self-management support for people with persistent pain? A scoping review. Patient Educ Couns. 2019;102(9):1590-1601. doi:10.1016/j.pec.2019.04.009
[41] Lim YZ, Chou L, Tm R, et al. People with low back pain want clear , consistent and personalised information on prognosis , treatment options and self-management strategies : a systematic review. J Physiother. 2019;65(3):124-135. doi:10.1016/j.jphys.2019.05.010
[42] Syx RL. The practice of patient education: The theoretical perspective. Orthop Nurs. 2008;27(1):50-56. doi:10.1097/01.NOR.0000310614.31168.6b
[43] Pugliese M, Wolff A. The Value of Communication, Education, and Self-Management in Providing Guideline-Based Care: Lessons Learned from Musculoskeletal Telerehabilitation During the COVID-19 Crisis. HSS J. Published online 2020. doi:10.1007/s11420-020-09784-2
[44] Gallagher L, McAuley J, Moseley GL. A randomized-controlled trial of using a book of metaphors to reconceptualize pain and decrease catastrophizing in people with chronic pain. Clin J Pain. 2013;29(1):20-25. doi:10.1097/AJP.0b013e3182465cf7
[45] Louw A, Puentedura EJ, Diener I, Zimney KJ, Cox T. Pain neuroscience education: Which pain neuroscience education metaphor worked best? South African J Physiother. 2019;75(1):1-7. doi:10.4102/sajp.v75i1.1329
[46] Gross A, Forget M, St George K, et al. Patient education for neck pain. Cochrane Database Syst Rev. Published online 2012. doi:10.1002/14651858.cd005106.pub4
[47] Croft P, Louw Q, Briggs AM. Transforming back pain care—why, what, and how? Pain. 2021;00(00):1-2. doi:10.1097/j.pain.0000000000001989
[48] Wittink H, Oosterhaven J. Patient education and health literacy. Musculoskelet Sci Pract. 2018;38(May):120-127. doi:10.1016/j.msksp.2018.06.004
[49] Hasenbring MI, Pincus T. Effective reassurance in primary care of low back pain: What messages from clinicians are most beneficial at early stages? Clin J Pain. 2015;31(2):133-136. doi:10.1097/AJP.0000000000000097
[50] Wynne-jones G, Cowen J, Jordan JL, et al. Absence from work and return to work in people with back pain : a systematic review and meta-analysis. Occup Environ Med. 2014;71:448-456. doi:10.1136/oemed-2013-101571
[51] Southerst D, Marchand AA, Côté P, et al. The effectiveness of noninvasive interventions for musculoskeletal thoracic spine and chest wall pain: A systematic review by the Ontario protocol for traffic injury management (OPTIMa) Collaboration. J Manipulative Physiol Ther. 2015;38(7):521-531. doi:10.1016/j.jmpt.2015.06.001
YAZARLAR
Dawn Ernstzen, PhD, MPhil, BScPhysio
Senior lecturer
Division of Physiotherapy, Department of Rehabilitation and Health Sciences
Stellenbosch University
South Africa
Jessica Stander, PhD, MMT, BScPhysio
Department of Physiotherapy, Melbourne School of Health Sciences
University of Melbourne
Australia
Loveness A. Nkhata, PhD, MScMed ClinEpi, MPH, BSc PT
Department of Physiotherapy
School of Health Sciences
University of Zambia
Zambia
HAKEMLER
Adrian Traeger, PhD
School of Public Health
Faculty of Medicine and Health
The University of Sydney
Australia
Mary O’Keefe, PhD
Institute for Musculoskeletal Health
New South Wales
Australia
Enfeksiyonlar, solid tümörler, fiziksel travma ve konjenital omurga malformasyonları bel ağrısına neden olabilir. Çocuğun 10 yaşın altında olması, altta yatan bir patofizyoloji nedeniyle bel ağrısı için bir risk faktörüdür. Yeni bel ağrısı tanısı alan çocuklarda aşağıdaki kırmızı bayraklar araştırılmalıdır: Ateş, başka yerlerde ağrı, fiziksel travma veya spor sonrası başlayan bel ağrısı, radiküler ağrı, eşlik eden kronik durumlar ve/ veya glukokortikoid tedavisi öyküsü. Nörolojik muayenede kas güçsüzlüğü, parezi, somatosensoriyel anormallikler (disestezi, hipestezi veya allodini) gibi nörolojik belirtiler ve anal sfinkter disfonksiyonu ekarte edilmelidir. Lokal şişlik, palpe edilebilen lenf nodları, omurganın yapısal değişiklikleri, hipermobilite, lokal inflamasyon veya hassasiyet takip edilmeli ve kan basıncı ölçülmelidir. Bel ağrısı olan çocuklarda, özellikle küçük çocuklarda altta yatan durumları gözden kaçırmamak çok önemlidir. [1, 2]
Kanada’da çocukları ergenlik dönemine kadar izlenen büyük bir toplum çalışması, 12-19 yaşları arasında, her 5 gençten 1’inin, haftalık veya daha sık bel ağrısı yaşadığını ve ergenlik döneminde kızların erkeklerden daha sık bel ağrısı yaşadığını ortaya koymuştur. Benzer şekilde, İngiltere’deki 11-14 yaş arası okul çocukları üzerinde yapılan çalışmada, 4 çocuktan 1’inin önceki ay bel ağrısı yaşadığını ortaya koymuştur. Bu araştırmaların her ikisinde de bel ağrısı olan gençlerin büyük çoğunluğunun ağrıya bağlı fonksiyonel kısıtlamalar yaşadıklarını bildirildi. [3, 4]
Araştırmalar, bel ağrısı sıklığının yaşla birlikte arttığını göstermiştir. Ayrıca, bel ağrısı sıklığı zamanla artmıştır ve çocuklarda bel ağrısı sorununun arttığını doğrulayan yeni çalışmalarda da gösterilmiştir. Birlikte ele alındığında, kronik bel ağrısının yaşam boyu yükünü azaltmak için çocukluktaki önleme ve erken teşhis çabalarının potansiyel önemine işaret etmektedir. [5]
Farklı ülkelerden (Finlandiya, İran, Nijerya, Portekiz) yapılan epidemiyolojik araştırmalar, bel ağrısı olan çocukların ve ergenlerin %12-20’sinin doktora başvurduğunu göstermektedir. Hekim konsültasyon sıklığı, 13 -15 yaş aralığında büyük ölçüde artmaktadır. [6-10]
Ağır okul çantası taşımak ile bel ağrısının gelişimi arasındaki nedensel bir ilişki sıklıkla tartışılır. Bununla birlikte, ampirik olarak, okul çantasının ağırlığı, tasarımı ve taşıma yöntemi ile okul çocukları ve ergenlerde yeni başlayan bel ağrısı arasındaki ilişki doğrulanmamıştır. [2, 11]
Koşma, yüzme veya bisiklete binme gibi orta ve düzenli dayanıklılık sporları, ergenlik döneminde spesifik olmayan bel ağrısı için koruyucu görünmektedir. Buna karşılık, sporcularda, teknik sporlarda ve özellikle rekabetçi sporlarda yüksek fiziksel aktivite, ergenlik döneminde belirli olmayan bel ağrısının ortaya çıkması için risk faktörü oluşturur. [1, 12, 13]
Yüksek düzeyde anksiyete ve depresyon, ergenlik döneminde tekrarlayan bel ağrısı dönemlerinin habercisidir. Özellikle, daha fazla anksiyete ve depresyona sahip gençlerin, ergenlik döneminde artan ağrı şiddetiyle inatçı ağrı geliştirme olasılığı yüksektir. Kronik ve tekrarlayan bel ağrısı olan gençlere yönelik psikolojik müdahaleleri incelemek için çalışmalara ihtiyaç vardır. [3, 14, 15]
Skolyoz gibi omurga deformiteleri için yapılan spinal füzyon ameliyatları, çocukluk ve ergenlik döneminde en sık yapılan büyük kas-iskelet sistemi ameliyatları arasındadır. Çoğu çocuk (yaklaşık %80) omurga ameliyatından sonra evde şiddetli akut ağrı yaşar ve bu da cerrahi sonrası kronik ağrı riskini arttırır. Veriler, ameliyat sonrası çocukların yaklaşık %20’sinin yaşam kalitesini etkileyen kronik ağrı yani, cerrahi sonrası kronik ağrı geliştirdiğini göstermektedir. Spinal füzyon ameliyatı geçiren gençlerde ve ebeveynlerinde artmış psikososyal sorunlar, daha sık akut ve kronik ağrı ile ilişkilidir. Bu risk faktörlerini hedef alan psikososyal müdahaleler, devam eden ağrının olumsuz gidişatını kesintiye uğratabilir. [16, 17]
Bel ağrısını tedavi etmek için girişimsel olmayan müdahalelerin etkinliğini değerlendiren sistematik bir inceleme ve meta-analiz, denetimli egzersiz programlarının önceki ay yaşanan ağrı yoğunluğunu, egzersiz yapmayanlara göre 0-10 arası sayısal derecelendirme ölçeğinde yaklaşık 3 puan azalttığını buldu. Bununla birlikte, dahil edilen çalışmalar yanlılık riski olsa da bu sonuçlar umut vericidir ve çocuklarda daha fazla araştırma gerekmektedir. [14, 18]
Sistematik incelemelerin gözden geçirilmesi, çocuklarda ve ergenlerde bel ağrısının prognozunu anlamak için daha fazla pediatrik araştırmaya ihtiyaç olduğu sonucuna varmıştır. Özellikle, pediatrik kronik bel ağrısının yetişkinliğe yansımalarını anlamak için araştırmaya ihtiyaç vardır. [13]
KAYNAKLAR
[1] Calvo-Munoz, I., et al., Risk Factors for Low Back Pain in Childhood and Adolescence: A Systematic Review. Clin J Pain, 2018. 34(5): p. 468-484.
[2] Jones, G.T., et al., Predictors of low back pain in British schoolchildren: a population-based prospective cohort study. Pediatrics, 2003. 111(4 Pt 1): p. 822-8.
[3] Stanford, E.A., et al., The frequency, trajectories and predictors of adolescent recurrent pain: a population-based approach. Pain, 2008. 138(1): p. 11-21.
[4] Watson, K.D., et al., Low back pain in schoolchildren: occurrence and characteristics. Pain, 2002. 97(1-2): p. 87-92.
[5] Calvo-Munoz, I., A. Gomez-Conesa, and J. Sanchez-Meca, Prevalence of low back pain in children and adolescents: a metaanalysis. BMC Pediatr, 2013. 13: p. 14.
[6] Ayanniyi, O., C.E. Mbada, and C.A. Muolokwu, Prevalence and profile of back pain in Nigerian adolescents. Med Princ Pract, 2011. 20(4): p. 368-73.
[7] Dianat, I., A. Alipour, and M. Asghari Jafarabadi, Prevalence and risk factors of low back pain among school age children in Iran. Health Promot Perspect, 2017. 7(4): p. 223-229.
[8] Minghelli, B., R. Oliveira, and C. Nunes, Non-specific low back pain in adolescents from the south of Portugal: prevalence and associated factors. J Orthop Sci, 2014. 19(6): p. 883-92.
[9] Tiira, A.H., et al., Determinants of adolescent health care use for low back pain. Eur J Pain, 2012. 16(10): p. 1467-76.
[10] Kjaer, P., et al., Prevalence and tracking of back pain from childhood to adolescence. BMC Musculoskelet Disord, 2011. 12: p. 98.
[11] Yamato, T.P., et al., Do schoolbags cause back pain in children and adolescents? A systematic review. Br J Sports Med, 2018. 52(19): p. 1241-1245.
[12] Guddal, M.H., et al., Physical Activity Level and Sport Participation in Relation to Musculoskeletal Pain in a PopulationBased Study of Adolescents: The Young-HUNT Study. Orthop J Sports Med, 2017. 5(1): p. 2325967116685543.
[13] Kamper, S.J., T.P. Yamato, and C.M. Williams, The prevalence, risk factors, prognosis and treatment for back pain in children and adolescents: An overview of systematic reviews. Best Pract Res Clin Rheumatol, 2016. 30(6): p. 1021-1036.
[14] Fisher, E., et al., Psychological therapies for the management of chronic and recurrent pain in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev, 2018. 9: p. CD003968.
[15] Dunn, K.M., et al., Trajectories of pain in adolescents: a prospective cohort study. Pain, 2011. 152(1): p. 66-73.
[16] Rabbitts, J.A., et al., Prevalence and Predictors of Chronic Postsurgical Pain in Children: A Systematic Review and MetaAnalysis. J Pain, 2017. 18(6): p. 605-614.
[17] Rabbitts, J.A., T.M. Palermo, and E.A. Lang, A conceptual model of biopsychosocial mechanisms of transition from acute to chronic postsurgical pain in children and adolescents. Journal of Pain Research, 2020. doi: 10.2147/JPR.S239320.
[18] Michaleff, Z.A., et al., Low back pain in children and adolescents: a systematic review and meta-analysis evaluating the effectiveness of conservative interventions. Eur Spine J, 2014. 23(10): p. 2046-58.
YAZARLAR
Jennifer A. Rabbitts, MBChB, Department of Anesthesiology & Pain Medicine, University of Washington, and Seattle Children’s Hospital, 4800 Sand Point Way NE MB.11.500.3, Seattle WA 98105, USA; phone: 206-987-2704, email: jennifer.rabbitts@seattlechildrens.org, website: https://www.seattlechildrens.org/rabbitts-lab/. Funding source: National Institute of Arthritis, Musculoskeletal, and Skin Diseases (R01AR073780, PI: Rabbitts; the content is solely the responsibility of the authors and does not necessarily represent the official views of the NIH).
Julia Wager, PhD, and Michael Frosch, MD, PhD, German Paediatric Pain Centre, Children’s and Adolescents’ Hospital, Datteln, Germany, and Department of Children’s Pain Therapy and Paediatric Palliative Care, Faculty of Health, School of Medicine, Witten/Herdecke University, Witten, Germany, Dr.-Friedrich-Steiner Str. 5, Datteln, 45711, Germany, Phone: +49 (0) 2363-975-184, e-mail: j.wager@deutsches-kinderschmerzzentrum.de; m.frosch@kinderklinik-datteln.de
HAKEMLER
Amy Holley, PhD
Associate Professor of Pediatrics, School of Medicine
Oregon Health & Science University
United States
William Zempsky, MD
Division Head, Pain & Palliative Medicine
Francine L. and Robert B. Goldfarb-William T. Zempsky, MD Endowed Chair for Pain and Palliative Medicine
Connecticut Children’s Hospital
United States
Bel ağrısı, çalışan yetişkinler arasında yaygın bir sorundur. Çalışan yetişkinlerin dörtte birinden fazlası mevcut bel ağrısı bildirmektedir [1]. Bazı bel ağrısı atakları, fiziksel iş yükü ile tetiklenmiş olabilir, ancak hem işle ilgili hem de işle ilgili olmayan ağrı atakları iş devamsızlığına katkıda bulunabilir ve bazı çalışanlar, normal görevlerini sürdürürken veya işlerine geri dönerken sorunlar yaşayabilirler. Bel ağrısının çoğu tıbbi olarak ciddi olmasa da, ağrı deneyimi caydırıcı ve kendini sınırlayıcı olabilir ve bel ağrısı mesleki zorluklara ve aksaklıklara yol açabilir. Bu bilgi formu, işyerinde bel ağrısı ile ilgili kanıtları özetlemektedir.
Çalışma yaşındaki yetişkin erkek ve kadınlar arasında hem akut bel ağrısı atakları, hem de primer kronik bel ağrısı (> 6 ay) yaygındır. Elle malzeme işlemede çalışanların anketlerinde, 7 günden uzun süren bel ağrısı sıklığının yılda %25, tıbbi müdahale gerektiren bel ağrısı %14 ve çalışmayı engelleyen bel ağrısı sıklığı % 10 olarak gösterilmektedir [2]. Akut bir bel ağrısı döneminden sonra, bireylerin çoğu birkaç hafta içinde normal işine dönebilir; ancak vakaların yaklaşık yüzde 10’unda akut bel ağrısı 6 aydan uzun süren daha kronik bir soruna dönüşebilir [3]. İlk bel ağrısı atağından sonra tekrarlayan bel ağrısı atakları yaygındır; nüks oranı bel ağrısının iyileşmesinden sonraki 12 ay içinde üçte ikiye kadar çıkmaktadır [4]. Primer kronik bel ağrısı durumunda, işçilere daha kapsamlı teşhis, tedavi veya palyatif tedaviler, işveren koordinasyonu veya mesleki rehabilitasyon hizmetleri sunulabilir. Subakut veya primer kronik bel ağrısına yönelik biyopsikososyal tedavi, genellikle çalışmayı iyileştirmek ve uzun vadeli iş günü kaybını önlemek için en etkili yaklaşım olarak kabul edilmektedir [5, 6].
Belli fiziksel iş gereklilikleri, bel ağrısının başlama riskini artırır; ancak tüm sektörlerde ve mesleklerde bel ağrısı yaşanabilir. Bel ağrısını başlatan fiziksel işler arasında uygunsuz duruşlar, ani görev bölünmeleri, yorgunluk, ağır kaldırma, açık havada çalışma, el hareketleri ve sık bükülme ve dönme yer alır [7-11]. Bel ağrısı riskini artıran psikolojik talepler, düşük gözetmen desteği, stresli monoton çalışma, hızlı çalışma, iş güvensizliği, iş-aile dengesizliği ve düşmanca çalışma ortamıdır [7-11]. En yüksek bel ağrısı oranlarını bildiren meslekler arasında hemşirelik, nakliye, inşaat, depolama ve çevre düzenlemesi bulunmaktadır [1].
Orta ve yüksek gelirli ülkelerde, işyerinde bel ağrısının başlamasını veya şiddetlenmesini önlemek için önemli çabalar sarf edilmiştir. Bu çabalar, zorlu fiziksel işleri ve uygunsuz duruşları azaltmak, çalışanların güvenli kaldırma ve malzeme taşıma uygulamaları konusunda eğitilmesi ile iş istasyonları ve montaj hatlarının yeniden düzenlenmesini içerir [12, 13]. Bu risk azaltma önlemleri, işle ilgili bel ağrısında kısmi azalma sağlamıştır [4], ancak randomize çalışmalarda bireysel olarak yaygın önerilen bazı önlemlerin (örneğin, “bel kemeri” kullanımı) ikna edici faydası gösterilmemiştir [14], 15]. Düzenli egzersiz yapan ya da işyerinde eğitimli ya da eğitimsiz egzersiz yapma fırsatı verilen çalışanların daha az bel ağrısı yaşadığına dair kanıtlar vardır [14, 16-18].
Dikkatli tıbbi değerlendirme ve yönetimden sonra bile, benzer bel ağrısı sahip çalışanlar, işte kalma veya işe dönme becerileri açısından oldukça değişken sonuçlar yaşayabilir. Fonksiyonel kapasiteyi ve çalışabilirliği değerlendirmek için geçerli ve objektif ölçüm sistemleri yaratma çabaları genellikle işe dönüş sonuçlarıyla ilişkisizdir [19,20] ve araştırmacılar, ağrı inançları, sağlık sistemi, işyeri desteği ve barınma ve sosyo-demografik özellikler dahil olmak üzere bel ağrısının fonksiyonel ve mesleki sonuçlarına katkıda bulunan faktörlerin karmaşıklığına dikkat çekmiştir [21, 22]. Bu nedenle, bel ağrısının işyeri işlev bozukluğunda engelliliğe yol açıp açmadığı, yalnızca ağrı şiddetine değil, bireysel, sistemsel ve işyeri özelliklerine bağlıdır.
Çoğu yüksek gelirli ülkede, işverenlerin uzun vadeli işgücü kaybını, işsizliği veya işgücünden gereksiz ayrılmaları önlemek için bel ağrısı olan işçilere makul konfor ve destek sağlamasını gerektiren düzenlemeler ve politikalar mevcuttur. Tipik bir temel zorunluluk, işverenlerin, temel iş unsurları zaman içinde sağlanana kadar işçilerin çalışmaya devam edebilmesi için geçici veya kalıcı iş değişiklikleri sağlamasıdır. İşe dönüşü hızlandırma ve iş değiştirme konusunda daha öngörülü politikalara sahip kuruluşlarda, işçiler daha az hastalık günü yaşarlar ve daha olumlu işe dönüş sonuçları bildirirler [23, 24].
Ağrıyla ilgili bazı inanç ve algıların, bel ağrısının başlangıcından sonra işyerinde daha fazla zorlanma öngördüğü gösterilmiştir. Bunlar arasında ağrının felaketleştirilmesi, hareket etme korkusu, ağrıyla ilgili zorlukların üstesinden gelmede güvensizlik, iyileşme beklentisinin düşüklüğü, psikolojik sıkıntı ve daha büyük fonksiyonel kayıp algısı bulunmaktadır [25]. Bazı işyeri faktörleri aynı zamanda daha fazla işyerinde zorlanmanın habercisidir. Bunlar, fiziksel iş beklentisi, işi değiştirme yeteneği, iş stresi, işyerinde sosyal destek veya işlev bozukluğu, iş tatmini, işe devam etme beklentisi ve yeniden yaralanma korkusunu içerir [26]. Bu faktörlerin çoğu mevcutsa, işe dönüş koordinasyonu, danışma, ağrı eğitimi veya kademeli aktivite şeklinde ek müdahaleler bu endişeleri hafifletmek için yardımcı olabilir [27,28].
Bel ağrısı olan çalışanlar için birçok tedavi seçeneği mevcuttur ve hastalar, sağlık çalışanlarının teşhis ve tedavi kararlarını verirken mesleki faktörleri gözönüne almasını beklemelidir. İşverenler tarafından sağlanan yazılı iş tanımları, iş kısıtlamaları hakkında bilgilendirilmiş kararlar için yeterince ayrıntılı olmayabilir; bu nedenle hastalar, doktorlarıyla devam ettirmelerinin en zor olacağı özel iş gereksinimleri hakkında paylaşıma hazırlıklı olmalıdır. Özellikle hizmet verenler doğrudan işverenlere ulaştıklarında [30], sağlık çalışanının öngörülü iletişim ve rehberliğinin, işe dönüşü kolaylaştırmaya yardımcı olduğu gösterilmiştir [29].
Birkaç aydan uzun süren bel ağrısı işe dönüşü engellediğinde, hem akut hem de kronik bel ağrısında multidisipliner rehabilitasyon programlarının işe dönüşü kolaylaştırma ve fiziksel ve sosyal işlevleri iyileştirmede orta derecede etkili olduğuna dair kanıtlar vardır [5, 6, 31, 32]. Bu programlar tipik olarak ağrı yönetimi, psikolojik danışmanlık, fizyoterapi, egzersiz, hasta eğitimi, kademeli aktivite ve akran desteğinin faydalarını birleştirir; ancak, bu programlar için ulaşılabilirlik veya ödeme birçok ülkede ve bölgede sınırlıdır. Bazı durumlarda, çalışanı daha az fiziksel göreve geçirmek için mesleki eğitim gerekli olabilir, ancak çalışanın ve işverenin tercihi çalışanı genellikle işte tutmaktır.
KAYNAKLAR
[1] Luckhaupt SE, Dahlhamer JM, Gonzales GT, Lu ML, Ward BW. Prevalence, recognition of work-relatedness, and effect on work of low back pain among U.S. workers. Ann Intern Med. 2019;171(4):301-304.
[2] Ferguson SA, Merryweather A, Thiese MS, Hegmann KT, Lu ML, Kapellusch JM, Marras WS. Prevalence of low back pain, seeking medical care, and lost time due to low back pain among manual material handling workers in the United States. BMC Musculoskeletal Disorders. 2019;20:243.
[3] Hayden JA, Dunn KM, van der Windt DA, Shaw WS. What is the prognosis of back pain? Best Prac Res Clin Rheumatol. 2010;24:167-179.
[4] Da Silva T, Mils K, Brown BT, Pocovi N, de Campos T, Maher C, Hancock MJ. Recurrence of low back pain is common: a prospective inception cohort study. J Physiother. 2019;65(3):159-165.
[5] Marin TJ, Van Eerd D, Irvin E, Couban R, Koes BW, Malmivaara A, van Tulder MW, Kamper SJ. Multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation for subacute low back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Jun 28;6(6):CD002193.
[6] Kamper SJ, Apeldoorn AT, Chiarotto A, Smeets RJEM, Ostelo RWJG, Guzman J, van Tulder MW. Multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation for chronic low back pain: Cochrane systematic review and meta-analysis. BMJ. 2015;350:h444.
[7] Dick RB, Lowe BD, Lu ML, Krieg EF. Trends in work-related musculoskeletal disorders from the 2002 to 2014 General Social Survey, Quality of Work Life Supplement. J Occup Environ Med. 2020;62(8):595-610.
[8] National Research Council and Institute of Medicine Panel on Musculoskeletal Disorders and the Workplace. Musculoskeletal disorders and the workplace: Low back and upper extremities. Washington, DC: National Academies Press, 2001.
[9] Schneider S, Lipinski S, Schiltenwolf M. Occupations associated with a high risk of self-reported back pain: representative outcomes of a back pain prevalence study in the Federal Republic of Germany. Eur Spine J. 2006;15(6):821-833.
[10] Steffens D, Ferreira ML, Latimer J, Ferreira PH, Koes BW, Blyth F… Maher CG (2015). What triggers an episode of acute low back pain? A case-crossover study. Arthritis Care Res (Hoboken), 67(3), 403-410.
[11] Yang H, Haldeman S, Lu M, Baker D. Low back pain prevalence and related workplace psychosocial risk factors: A study using data from the 2010 National Health Interview Survey. J Manipulative Physiol Ther. 2016;39(7):459-472.
[12] Roman-Liu D, Kamińska J, Kokarski T. Effectiveness of workplace intervention strategies in lower back pain prevention: a review. Ind Health. 2020;58:503-519.
[13] Schaafsma FG, Anema JR, van der Beek AJ. Back pain: prevention and management in the workplace. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2015;29(3):483-494.
[14] Sowah D, Boyko R, Antle D, Miller L, Zakhary M, Straube S (2018). Occupational interventions for the prevention of back pain: Overview of systematic reviews. J Safety Res, 77, 39-59.
[15] Verbeek JH, Martimo KP, Karppinen J, Kuijer P, Viikari-Juntura E, Takala EP (2011). Manual material handling advice and assistive devices for preventing and treating back pain in workers. Cochrane Database of Systematic Reviews (6).
[16] Steffens D, Maher CG, Pereira LS, Stevens ML, Oliveira VC, Chapple M,…Hancock MJ (2016). Prevention of low back pain: A systematic review and meta-analysis. JAMA Intern Med, 176(2), 199-208.
[17] Bell JA, Burnett A. Exercise for the primary, secondary, and tertiary prevention of low back pain in the workplace: a systematic review. J Occup Rehabil. 2009;19(1):8-24.
[18] van Poppel MNM, Hooftman WE, Koes BW. An update of a systematic review of controlled clinical trials on the prevention of back pain at the workplace. Occup Med (Lond). 2004;54(5):345-352.
[19] Gross DP, Battié MC. Functional capacity evaluation performance does not predict sustained return to work in claimants with chronic back pain. J Occup Rehabil. 2005;15(3):285-294.
[20] Gross DP, Asante AK, Miciak M, Battié MC, Carroll LJ, Sun A, Mikalsky M, Huellstrung R, Niemeläinen R. Are performance-based functional assessments superior to semistructured interviews for enhancing return-to-work outcomes. Arch Phys Med Rehabil. 2014;95(5):807-815.
[21] Schultz IZ, Chlebak CM, Stewart AM. Impairment, disability, and return to work. In IZ Schultz & RJ Gatchel (eds.), Handbook of Return to Work, Handbooks in Health, Work, and Disability, pp. 3-25. New York: Springer, 2016.
[22] Kristman VL, Shaw WS, Boot CRL, Delclos GL, Sullivan MJ, Ehrhart MG et al. Researching complex and multi-level workplace factors affecting disability and prolonged sickness absence. J Occup Rehabil. 2016;2:399-416.
[23] Cullen KL, Irvin E, Collie A, Clay F, Gensby U, Jennings PA, Hogg-Johnson S, Kristman V, Laberge M, McKenzie D, Newnam S, Palagyi A, Ruseckaite R, Sheppard DM, Shourie S, Steenstra I, Van Eerd D, Amick BC 3rd. Effectiveness of workplace interventions in return-to-work for musculoskeletal, pain-related, and mental health conditions: an update of the evidence and messages for practitioners. J Occup Rehabil. 2018;28(1):1-15.
[24] Williams-Whitt K, Bültmann U, Amick III B, Munir F, Tveito TH, Anema JR et al. Workplace interventions to prevent disability from both the scientific and practice perspectives: A comparison of scientific literature, grey literature, and stakeholder observations. J Occup Rehabil. 2016;26:417-433.
[25] Nicholas MK, Linton SJ, Watson PJ, Main CJ, et al. Early identification and management of psychological risk factors (“yellow flags”) in patients with low back pain: a reappraisal. Phys Ther. 2011;91(5):737-753.
[26] Shaw WS, van der Windt DA, Main CJ, Loisel P, Linton SJ, et al. Early patient screening and intervention to address individual-level occupational factors (“blue flags”) in back disability. J Occup Rehabil. 2009;19(1):64-80.
[27] Nicholas MK, Costa DSJ, Linton SJ, Main CJ, Shaw WS, Pearce G et al. Implementation of early intervention protocol in Australia for ‘high risk’ injured workers is associated with fewer lost work days over 2 years than usual (stepped) care. J Occup Rehabil. 2020;30(1):93-104.
[28] Hill JC, Whitehurt DGT, Lewis M, Bryan S, Dunn KM et al. Comparison of stratified primary care management for low back pain with current best practice (STarT Back): a randomized controlled trial. Lancet. 2011;378(9802):1560-1571.
[29] Dasinger LK, Krause N, Thompson PJ, Brand RJ, Rudolph L. Doctor proactive communication, return-to-work recommendation, and duration of disability after a workers’ compensation low back injury. J Occup Environ Med. 2001;43(6):515-525.
[30] Kosny A, Franche RL, Pole J, Krause N, Côté P, Mustard C. Early healthcare provider communication with patients and their workplace following a lost-time claim for an occupational musculoskeletal injury. J Occup Rehabil. 2006;16(1):27-39.
[31] Hoefsmit N, Houkes I, Nijhuis FJN. Intervention characteristics that facilitate return to work after sickness absence: a systematic literature review. J Occup Rehabil. 2012;22(4)462-477.
[32] Norlund A, Ropponen A, Alexanderson K. Multidisciplinary interventions: review of studies of return to work after rehabilitation for low back pain. J Rehabil Med. 2009;41(3):115-121.
YAZARLAR
William S. Shaw, Ph.D., Associate Professor
Division of Occupational and Environmental Medicine
University of Connecticut School of Medicine
Farmington, CT, USA
HAKEMLER
Chris J. Main, Ph.D., Emeritus Professor of Clinical Psychology
Keele University
Keele, North Staffordshire, UK
Michael K. Nicholas, Ph.D., Professor
Pain Management Research Institute
University of Sydney
Sydney, New South Wales, Australia
Hastaların ağrı çekerken fiziksel aktivitelere yaklaşımları çok çeşitlidir. Yaygın yaklaşımlar şunları içerir: 1) düşük ağrı seviyelerinde bile bir aktiviteden kaçma veya kaçınma, 2) düşük ila orta seviyelerde ağrıya tolerans gösterirken bir aktiviteye devam etme, 3) ağrının önemli ölçüde arttığı noktaya kadar bir aktiviteye devam etme (yani şiddetli ağrı alevlenmeleri) ve 4) şiddetli ağrı alevlenmesi bu aktiviteyi kesintiye uğratana veya sonlandırana kadar aktiviteyle devam etme, aşırı aktivite olarak da bilinir [7, 18, 26]. Faaliyete yönelik yaklaşımlar her zaman birbirini dışlamaz; bireyler belirli aktivitelerden veya hareketlerden kaçınabilir ancak ciddi bir alevlenme noktasına kadar diğer aktivitelerde ısrar edebilir [3, 4, 27].
Yüksek gelirli ülkelerde bel ağrısı sıklığının düşük ve orta gelirli ülkelere göre daha yüksek olduğu söylenmektedir [6]. Bununla birlikte, sıklık artmaktadır ve en son kanıtlar, Afrika’daki bel ağrısının nokta sıklığının yüksek gelirli ülkelerdeki tahminlerle karşılaştırılabilir (%39) olduğunu göstermektedir [17]. Enegllilik nedeniyle kaybedilen yılların düşük ve orta gelirli ülkelerin kırılgan ekonomileri üzerindeki etkisi, bu sorunun üstesinden gelmek ve kaybedilen yılların önde gelen nedenini ele almak için acilen etkili düşük maliyetli ve kültürel açıdan uyumlu stratejiler bulma ihtiyacını vurgulamaktadır.
Bel ağrısının sıkıntısı iyi bir şekilde belgelenmiştir [9 12; 24], ancak çoğu durumda, ağrının patoanatomik bir nedeni bulunamaz ve bu, belirli olmayan bel ağrısı (NSLBP) olarak adlandırılır [16]. Bu, yapısal bir neden bulunmadığında, doğal olarak mali getirisi olan hastaların birçok araştırma testine tabi tutulması gerektiğine dair etik sorunları ortaya çıkarmaktadır. Bel ağrısının araştırılmasında biyopsikososyal bir yaklaşımın ‘kırmızı bayrakları’ (ciddi hastalık öyküsü veya klinik işaretleri) tanımlanması ve ayırdedilmesi [10] ve ‘sarı bayrakların’ (psikolojik katkıda bulunanlar) tanımlanması [19] teşhis ve tedaviyi etkilemeyecek araştırma taleplerinin önlenmesini sağlayabilir.
Bel ağrısı yönetimi için uluslararası kılavuzlar büyük ölçüde benzerdir ve bunların çoğu yüksek gelirli ülkelerden elde edilen verilere dayanmaktadır [13]. Tanıya bağlı olarak kullanılan tedaviler farmakolojik olmayan, farmakolojik, girişimsel ve cerrahi tedavilerdir. Belirli olmayan bel ağrısı (NSLBP) için mevcut kanıta dayalı tedaviler, 1. basamak tedaviler olarak farmakolojik olmayan tedavilerdir. Bununla birlikte, düşük ve orta gelir düzeyindeki ülkelerde bu tavsiyelerin benimsenmesi, hastaya ek maliyet getirmesinin yanı sıra, sağlık sisteminin düşük kapasitede farmakolojik olmayan tedaviler sağlaması nedeniyle engellenebilir [8].
Kanıta dayalı klinik uygulama kılavuzları, kendi kendine tedaviyi ve bel ağrısının işlevsel olarak iyileştirilmesini teşvik eden kampanyaların kullanılmasını önermektedir [2; 8; 11; 21]. Bu kampanyalar, en nihayetinde riskli sağlık davranışında bir değişikliği teşvik etmeyi amaçlayan, mevcut en iyi kanıta dayalı anlaşılması kolay mesajlar kullanarak bel ağrısı ve ağrıyla başa çıkma mekanizmaları hakkındaki yararsız inançlara hitap etmektedir [20]. Kendi kendine tedavi programlarını kullanmanın ek faydaları, maliyeti düşürme potansiyeli ve hastaya zarar verebilecek gereksiz testler ve tedavilerden korunmuştur.
Bel ağrısının yönetimi için güncel öneriler, hastaları uzun süre yatak istirahatinden kaçınmaya, aktif kalmaya ve işe dönme dahil günlük aktivitelere devam etmeye teşvik etmeyi içermektedir [18]. Ayrıca, bir egzersiz türünün diğerine üstünlüğünü gösteren kanıt olmadığı için, hastanın becerisi göz önünde bulundurularak, hasta merkezli ve kişiselleştirilmiş egzersiz programları önerilmektedir [8].
Sadece ağrı sıklığı ve şiddetinin işaret ettiği inatçı ağrı davranışı terimi, ağrı engelliliğinden bağımsız olarak ağrı şiddeti ve tutarsız sonuçlarla az ilişkilidir ya da ilişkili değildir.1,14,25,33 İnatçı ağrı ve depresyon, anksiyete, ağrıyı felaketleştirme veya hareket etme korkusu gibi psikolojik sorunlar arasında düşük ve orta etkiyle negatif birliktelikler gösterilmiştir.1,25,33,39 Buna karşılık, dayanılmaz ağrı nedeniyle aktivitenin kesintiye uğradığı aşırı aktivite sürecinin bazı yönlerini içeren ölçütler gösterilmiştir.
Bel ağrısı olan çoğu insanda görüntüleme gerekmez ve daha da küçük bir yüzde MRI gibi özel görüntüleme gerektirir [7]. Bel ağrısında dönüm noktası niteliğindeki görüntüleme üzerine yapılan bir çalışmada, bel ağrısı olmayan hastaların %90’ından fazlasında izlenen görüntüleme bulgularıyla [3] semptomlar arasındaki ilişki sorgulandı. Görüntüleme, bel ağrısı maliyetlerinin önemli bir faktörüdür ve bu tür maliyetlerin oldukça engelleyici olabildiği düşük ve orta gelir düzeyindeki ülkelerde dikkate alınması gereken çok önemli bir faktördür. Bu nedenle, etkili bir düşük maliyetli strateji, birinci basamak hekimlerine, ciddi hastalık yokluğunda görüntülemenin, zararlı olabilecek ve hastaya hiçbir ek fayda sağlamayan ek testlere ve girişimsel tedavilere yönlendirebileceğine dair düzenli hatırlatmaları içermelidir [25]. Bel ağrısının tedavisinde birinci basamak hekimlerinin yer almasının maliyet etkinliği de yakın tarihli bir derlemede gösterilmiştir [15].
Yakın zamanda yapılan bir çalışma, lomber epidural steroid enjeksiyonların (LESI), kazanılan Kaliteli Yaşam Yılı (QALY) başına maliyet anlamlı olmadığından maliyet etkin bulunmamıştır [4]. Bel ağrısının yönetimi konusunda mevcut kılavuzlar da [18; 21; 23], sadece kısa süreli rahatlama sağladıkları (<4 hafta) ve uzun vadede cerrahi riskini azaltmadığı için [5] şiddetli radiküler ağrı vakaları dışında epidural steroid enjeksiyonlarının kullanımını önermemektedir.
Kuzey Amerika Omurga Derneği’nin (NASS) son kılavuzları, ağrının süresini ve şiddetini etkili bir şekilde azaltmak ve işlevselliği iyileştirmek için bilişsel davranışçı terapi (CBT) ve / veya psikososyal yöntemlerin ve / veya sinirbilim eğitiminin kullanımını destekleyen iyi kanıtlar olduğunu ileri sürmektedir. bel ağrısında sonuçlar [14]. CBT’nin maliyet etkinliği, bel ağrısı için tedavilerin yakın zamanda gözden geçirilmesiyle doğrulanmıştır [22].
TEŞEKKÜRLER
Yazar, bu bilgi formu hazırlanırken Owen Williamson and Paul Cameron’a literatür taramada desteğinden dolayı teşekkür eder.
KAYNAKLAR
[1] Buchbinder R, Blyth FM, March LM, Brooks P, Woolf AD, Hoy DG. Placing the global burden of low back pain in context. Best practice & research Clinical rheumatology 2013;27(5):575-589.
[2] Buchbinder R, van Tulder M, Öberg B, Costa LM, Woolf A, Schoene M, Croft P, Hartvigsen J, Cherkin D, Foster NE, Maher CG, Underwood M, Anema JR, Chou R, Cohen SP, Menezes Costa L, Ferreira M, Ferreira PH, Fritz JM, Genevay S, Gross DP, Hancock MJ, Hoy D, Karppinen J, Koes BW, Kongsted A, Louw Q, Peul WC, Pransky G, Sieper J, Smeets RJ, Turner JA. Low back pain: a call for action. The Lancet (British edition) 2018;391(10137):2384-2388.
[3] Carragee E, Alamin T, Cheng I, Franklin T, van den Haak E, Hurwitz E. Are first-time episodes of serious LBP associated with new MRI findings? The spine journal 2006;6(6):624-635.
[4] Carreon LYMDM, Bratcher KRRN, Ammous F, Glassman SDMD. Cost-Effectiveness of Lumbar Epidural Steroid Injections. The spine journal 2014;14(11):S29-S30.
[5] Chou R, Hashimoto R, Friedly J, Fu R, Bougatsos C, Dana T, Sullivan SD, Jarvik J. Epidural Corticosteroid Injections for Radiculopathy and Spinal Stenosis: A Systematic Review and Meta-analysis. Annals of internal medicine 2015;163(5):373-381.
[6] Fatoye F, Gebrye T, Odeyemi I. Real-world incidence and prevalence of low back pain using routinely collected data. Rheumatology International 2019;39(4):619-626.
[7] Flynn T, Smith B, Chou R. Appropriate Use of Diagnostic Imaging in Low Back Pain: A Reminder That Unnecessary Imaging May Do as Much Harm as Good. The Journal of orthopaedic and sports physical therapy 2011;41:838-846.
[8] Foster NE, Anema JR, Cherkin D, Chou R, Cohen SP, Gross DP, Ferreira PH, Fritz JM, Koes BW, Peul W, Turner JA, Maher CG, Buchbinder R, Hartvigsen J, Underwood M, van Tulder M, Cohen SP, Menezes Costa L, Croft P, Ferreira M, Genevay S, Hancock MJ, Hoy D, Karppinen J, Kongsted A, Louw Q, Öberg B, Peul WC, Pransky G, Schoene M, Sieper J, Smeets RJ, Woolf A. Prevention and treatment of low back pain: evidence, challenges, and promising directions. The Lancet (British edition) 2018;391(10137):2368-2383.
[9] Gouda HN, Charlson F, Sorsdahl K, Ahmadzada S, Ferrari AJ, Erskine H, Leung J, Santamauro D, Lund C, Aminde LN, Mayosi BM, Kengne AP, Harris M, Achoki T, Wiysonge CS, Stein DJ, Whiteford H. Burden of non-communicable diseases in sub-Saharan Africa, 1990–2017: results from the Global Burden of Disease Study 2017. The Lancet global health 2019;7(10):e1375-e1387.
[10] Hartvigsen J, Hancock MJ, Kongsted A, Louw Q, Ferreira ML, Genevay S, Hoy D, Karppinen J, Pransky G, Sieper J, Smeets RJ, Underwood M, Buchbinder R, Cherkin D, Foster NE, Maher CG, van Tulder M, Anema JR, Chou R, Cohen SP, Menezes Costa L, Croft P, Ferreira M, Ferreira PH, Fritz JM, Gross DP, Koes BW, Öberg B, Peul WC, Schoene M, Turner JA, Woolf A. What low back pain is and why we need to pay attention. The Lancet (British edition) 2018;391(10137):2356-2367.
[11] Hoy D, Brooks P, Blyth F, Buchbinder R. The Epidemiology of low back pain. Best practice & research Clinical rheumatology 2010;24(6):769-781.
[12] James SL, Abate KH, Abay SM, Abbafati C, Abbasi N, Abdelalim A, Abdollahpour I, Abebe Z, Abera SF, Abil OZ, Abu-Raddad LJ, Acharya D, Acharya P, Adamu AA, Adetokunboh OO, Adib MG, Adsuar JC, Afshin A, Agarwal G, Aggarwal R, Agrawal S, Ahmadi M, Ahmadieh H, Ahmed MB, Aichour MTE, Al-Mekhlafi HM, Alahdab F, Alam K, Alavian SM, Alene KA, Alkerwi Aa, Alla F, Allebeck P, Altirkawi K, Aminde LN, Ammar W, Amoako YA, Anber NH, Androudi S, Animut MD, Ansha MG, Antonio CAT, Arauz A, Aremu O, Armoon B, Ärnlöv J, Arora A, Awasthi A, Ayala Quintanilla BP, Ayer R, Badali H, Ballew SH, Barac A, Bärnighausen TW, Baune BT, Bedi N, Behzadifar M, Béjot Y, Belay YA, Bell ML, Bello AK, Bhattarai S, Bhutta ZA, Bikbov B, Bililign N, Bisanzio D, Blyth FM, Briant PS, Briko AN, Busse R, Butt ZA, Carrero JJ, Carvalho F, Castañeda-Orjuela CA, Castro F, Catalá-López F, Cercy KM, Chaiah Y, Chang H-Y, Chang J-C, Charlson FJ, Chattopadhyay A, Chin KL, Choi J-YJ, Chowdhury R, Christensen H, Christopher DJ, Ciobanu LG, Cirillo M, Coresh J, Cortesi PA, Cousin E, Criqui MH, Cross M, Dadi AF, Dandona L, Dandona R, Dargan PI, Davitoiu DV, De Courten B. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 354 diseases and injuries for 195 countries and territories, 1990–2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. The Lancet (British edition) 2018;392(10159):1789-1858.
[13] Koes BW, van Tulder M, Lin C-WC, Macedo LG, McAuley J, Maher C. An updated overview of clinical guidelines for the management of non-specific low back pain in primary care. European spine journal 2010;19(12):2075-2094.
[14] Kreiner DS, Matz P, Bono CM, Cho CH, Easa JE, Ghiselli G, Ghogawala Z, Reitman CA, Resnick DK, Watters WC, Annaswamy TM, Baisden J, Bartynski WS, Bess S, Brewer RP, Cassidy RC, Cheng DS, Christie SD, Chutkan NB, Cohen BA, Dagenais S, Enix DE, Dougherty P, Golish SR, Gulur P, Hwang SW, Kilincer C, King JA, Lipson AC, Lisi AJ, Meagher RJ, O’Toole JE, Park P, Pekmezci M, Perry DR, Prasad R, Provenzano DA, Radcliff KE, Rahmathulla G, Reinsel TE, Rich RL, Robbins DS, Rosolowski KA, Sembrano JN, Sharma AK, Stout AA, Taleghani CK, Tauzell RA, Trammell T, Vorobeychik Y, Yahiro AM. Guideline summary review: an evidence-based clinical guideline for the diagnosis and treatment of low back pain. The spine journal 2020;20(7):998-1024.
[15] Lin C, Haas M, Maher CG, Machado LAC, van Tulder MW. Cost-effectiveness of general practice care for low back pain: a systematic review. 2011.
[16] Maher C, Underwood M, Buchbinder R. Non-specific low back pain. The Lancet (British edition) 2017;389(10070):736-747.
[17] Morris LD, Daniels KJ, Ganguli B, Louw QA. An update on the prevalence of low back pain in Africa: a systematic review and meta-analyses. BMC Musculoskeletal Disorders 2018;19(1):196.
[18] National Guideline C. National Institute for Health and Care Excellence: Clinical Guidelines. Low Back Pain and Sciatica in Over 16s: Assessment and Management. London: National Institute for Health and Care Excellence (UK) Copyright © NICE, 2016., 2016.
[19] Nicholas MK, Linton SJ, Watson PJ, Main CJ. Early Identification and Management of Psychological Risk Factors (“Yellow Flags”) in Patients With Low Back Pain: A Reappraisal. Physical therapy 2011;91(5):737-753.
[20] Nkhata LA, Brink Y, Ernstzen D, Louw QA. A systematic review on self-management education campaigns for back pain. The South African journal of physiotherapy 2019;75(1):1314-1314.
[21] Qaseem A, Wilt TJ, McLean RM, Forciea MA. Noninvasive Treatments for Acute, Subacute, and Chronic Low Back Pain: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Annals of internal medicine 2017;166(7):514-530.
[22] Sapienza MA, Miyamoto GC, Lin C-WC, Kharitonov SA, Horvath I, Cabral CMN, Chung KF, van Dongen JM, van Tulder MW, Barnes PJ. Cost-effectiveness of exercise therapy in the treatment of non-specific neck pain and low back pain: a systematic review with meta-analysis. British Journal of Sports Medicine 2019;53(3):172-181.
[23] Stochkendahl MJ, Kjaer P, Hartvigsen J, Kongsted A, Aaboe J, Andersen M, Andersen MØ, Fournier G, Højgaard B, Jensen MB, Jensen LD, Karbo T, Kirkeskov L, Melbye M, Morsel-Carlsen L, Nordsteen J, Palsson TS, Rasti Z, Silbye PF, Steiness MZ, Tarp S, Vaagholt M. National Clinical Guidelines for non-surgical treatment of patients with recent onset low back pain or lumbar radiculopathy. European spine journal 2018;27(1):60-75.
[24] Vos T, Abate KH, Abbafati C, Abbas KM, Abd-Allah F, Abdulkader RS, Abdulle AM, Abera SF, Abu-Raddad LJ, Adetokunboh O, Afshin A, Agarwal SK, Aggarwal R, Agrawal A, Agrawal S, Ahmadieh H, Ahmed MB, Aichour AN, Aichour I, Aiyar S, Akseer N, Al Lami FH, Alahdab F, Al-Aly Z, Alam K, Alam T, Alasfoor D, Ali R, Alizadeh-Navaei R, Alla F, Allebeck P, Allen C, Al-Maskari F, Alsowaidi S, Amare AT, Amini E, Ammar W, Antonio CAT, Artaman A, Assadi R, Atnafu NT, Atre SR, Avila-Burgos L, Bacha U, Banerjee A, Barac A, Barker-Collo SL, Bärnighausen T, Barrero LH, Basu S, Battista B, Battle KE, Baune BT, Bazargan-Hejazi S, Beardsley J, Bedi N, Beghi E, Bell ML, Bensenor IM, Benson J, Berhane A, Berhe DF, Bernabé E, Betsu BD, Beuran M, Beyene AS, Bhala N, Bhansali A, Bhatt S, Bhutta ZA, Biadgilign S, Bikbov B, Bisanzio D, Bizuayehu HM, Boneya DJ, Boufous S, Bourne RRA, Brazinova A, Bumgarner BR, Cahuana-Hurtado L, Cameron E, Car M, Carabin H, Cárdenas R, Carrero JJ, Carvalho F, Casey DC, Caso V, Castle CD, Chang H-Y, Charlson FJ, Chen H, Chisumpa VH, Chitheer AA, Christopher DJ, Ciobanu LG, Cirillo M, Colombara D, Cortesi PA, Criqui MH. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 328 diseases and injuries for 195 countries, 1990–2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. The Lancet (British edition) 2017;390(10100):1211-1259.
[25] Wáng YXJ, Wu A-M, Ruiz Santiago F, Nogueira-Barbosa MH. Informed appropriate imaging for low back pain management: A narrative review. J Orthop Translat 2018;15:21-34.
YAZAR
Kobina Gyakye deGraft-Johnson,MBChB, FGCS (Anaesthesia), PGDip Interdisc Pain Mgt, Consultant Anaesthetist and Pain Specialist, Korle Bu Teaching Hospital, Accra, Ghana; p.degraft-johnson@kbth.gov.gh
HAKEMLER
Robert Djagbletey, MB Ch.B, FWACS
Lecturer
Department of Anaesthesia
University of Ghana Medical School
Ghana
Prof. Dr. Maurits van Tulder
Dean, Prof. Health Technology Assessment
Faculty of Behavioural and Movement Sciences
Vrije Unitersiteit Amsterdam
Netherlands
Sağlık eşitsizliği, “ekonomik, sosyal veya çevresel dezavantajla yakından bağlantılı belirli bir sağlık farkı türü” olarak tanımlanmaktadır [40]. Sağlıkta eşitlik sonuç olarak “sosyal, ekonomik, demografik veya coğrafi olarak tanımlanan nüfus grupları arasında sağlıkta haksız ve önlenebilir veya düzeltilebilir farklılıkların olmamasıdır” [38]. Sağlık sonuçlarındaki eşitsizlikler hem ülkeler içinde hem de ülkeler arasında belgelenmiştir [14; 25] ve tıbbi bakımın kalitesi ve bulunabilirliğinden [5] daha güçlü sağlık sonuçları belirleyicileridir.
17 ülkede yapılan bel ağrısında sağlığın sosyal belirleyicilerinin yakın zamanda çalışılan bir sistematik bir incelemesi; toplumsal cinsiyet, ırk, etnik köken, eğitim, meslek ve sosyoekonomik durum ile bel ağrısının önemli yönleri (ör. sıklığı, şiddeti ve engellilik düzeyi) arasında önemli ilişkiler olduğunu göstermiştir. [14]. Yaşadığınız yer veya ırkınız veya cinsiyetinizden ötürü oluşan sağlıktaki farklılığın önemli toplumsal ve ekonomik maliyetleri vardır.
Irk, “grupların ve kültürlerin sosyal olarak önemli olduğunu düşündüğü fiziksel farklılıklar” olarak tanımlanırken; etnik köken “dil, soy, uygulamalar ve inançlar gibi paylaşılan kültürel özellikler” anlamına gelir [1]. Irk ve etnik köken birbirinin yerine kullanıldıklarında, bir bireyin tek ırktan olabileceği; ancak dil, kültür ve din yoluyla çok etnikli olabileceği ayrımını yakalayamaz. Bir toplumdaki adaletsiz ırk ilişkilerinin varlığında, etnik kökeni ırktan anlamlı bir şekilde ayırmak çok zor hale gelir; bu gibi durumlarda ırk / etnik köken terimleri birlikte kullanılmaktadır [17].
Sağlık hizmetlerinde ırksal ve etnik eşitsizlikler [36]; erişimle ilgili faktörler, ihtiyaçlar, tercihler ve müdahalenin uygunluğundaki farklılıklar için düzeltme yapıldıktan sonra bile devam etmektedir. Bel ağrısına özgü olarak, opioid reçetelemede ırksal ve etnik eşitsizlikler, acil servislerde ve ayaktan tedavi servislerinde yaygın olarak belgelenmiştir [16; 23; 26; 27]. Irksal / etnik azınlıkların şiddetli bel ağrısı ve engellilik seviyeleri bildirmeleri halinde bile, sağlık hizmeti sağlayıcıları daha az şiddetli ağrıyı onlarla ilişkilendirme, görüntüleme için daha az sevk etme [4] ve opioid olmayan tedaviyi önerme eğilimdeydiler [23].
Kültürel olarak uyarlanmış ağrı ile ilgili düzenlemeler, ölçümler ve yorumlama sistemleri olmadan, bel ağrısındaki ırksal ve etnik eşitsizlikler devam edecektir. Örneğin, Avustralya’daki Yerli topluluklarda kullanılmak üzere uyarlanmamış ölçümlerin kullanılması, ağrı deneyimlerini tam olarak saptamayı engellemiştir [28] ve sonuç olarak ağrının değerlendirmesi ve tedavisini etkilemiştir. Bu, örneğin Kanada Mi’kmaq topluluğu gibi bazı topluluklarda, “ağrı” anlamına gelen bir kelime olmadığını, yalnızca “incinmek” için ifadeler olduğu göz önünde bulundurulduğunda önemlidir [19]. Bu bağlamda, ağrıyı tanımlayıcı olarak sayısal veya yüz ağrı ölçeklerinin kullanılmasının anlamsız olduğu fark edildi. Kültürlere uyarlanmış ölçekler yaratmak için çaba gösterildi. Örneğin, bel ağrısı için fonksiyonel engellilik indeksinin kültürler arası adaptasyonunun sistematik bir incelemesinde, Oswestry Engellilik İndeksi, anketin 27 farklı uyarlamasını bulundu [43]. Bu tür çabalar doğru yönde atılmış bir adımdır ancak bu alanda çok daha fazlasının yapılması gerekmektedir.
Toplumsal olarak inşa edilmiş erkeklik ve kadınlıkla ilişkili davranma (toplumsal cinsiyet) [7] ve biyolojik olarak belirlenen (cinsiyet) özelliklerdeki farklılıklar, bel ağrısı deneyiminin çeşitli yönleriyle ilişkilendirilmiştir [42]. Kadınlarda bel ağrısı sıklığı erkeklere göre daha yüksektir (oran 1,27 civarında) ve bu fark, kadınlar postmenopozal aşamaya geldiğinde daha da artar [9; 41]. Cinsiyetle ilgili (örn. hormonal, endojen opioid sistemdeki farklılıklar) [9; 21] ve bireye ait, durumsal, konumsal ve ideolojik seviyelerde cinsiyetle ilgili (ör. özellikler, rol beklentileri, tutumlar, stereotipler, normlar, statü / güç asimetrileri, ideolojiler) çeşitli faktörler bu farklılıkları açıklamak için önerilmiştir [2]; ancak azınlık gruplarında (LGBTQI dahil) bel ağrısının tam olarak anlaşılması yetersiz derecede belgelenmiştir [21].
Kadınlar, bel ağrısı için erkeklerden daha sık ve daha fazla miktarda sağlık hizmeti ararlar [8; 15]. Bu, genellikle kadınlar arasında daha yüksek derecede sağlık arama davranışlarını yansıtıyor olabilir. Ancak bu, kısmen, rapor edilen ağrı sıklığı ve şiddetinin fazlalığıyla açıklanabilir; bu da örneğin daha sık hastane başvurularına veya analjeziklerin reçetelenmesine yol açar [21]. Kronik ağrıda cinsiyet önyargısının teori rehberliğinde niteliksel bir incelemesi, ağrı ve ağrıyla ilgili başa çıkma hakkındaki toplumsal cinsiyet normlarının ötesinde, kronik ağrı tedavisinde farklı tıbbi ihtiyaçlarla basitçe açıklanamayacak toplumsal cinsiyet yanlılığının mevcut olduğunu göstermektedir [35].
Yakın zamanda yapılan bir Avrupa çalışması, bel ağrısı sıklığındaki sosyoekonomik eşitsizliklerin diğer ağrı durumlarına (ör, el / kol ağrısı) kıyasla daha az belirgin olabileceğini göstermiştir; ancak, büyük bir bölgesel değişkenlik vardı [39]. Basitçe ağrı sıklığının ötesinde, sosyoekonomik durum, örneğin eğitim düzeyinin, yeni bel ağrısı başlangıcından çok, bel ağrısı ve engelliliğin tekrarlamasıyla ilişkili olduğu gösterilmiştir [6]. Bu eşitsizliklerin nedenleri çok faktörlüdür; davranışsal ve çevresel risk faktörlerinde, mesleki statüde ve sağlık hizmeti kaynaklarına erişim ve bunları kullanmanın önündeki engelleri içerir [6]. Çocukluk sosyoekonomik durumunun yetişkinlikteki bel ağrısı için bir risk faktörü olduğunu gösteren kanıtlar da vardır [18; 29]. Bu eşitsizliklerin artmaktadır ve özellikle erkekler [12] ve ileri yaştakiler için kısmen doğru [13] gibi görünmektedir.
Irk / etnik veya cinsiyet / toplumsal cinsiyet özelliklerinden farklı olarak, sınıf ayrılığı, bireylerin sosyal sınıflarına göre sınıflandırılması bel ağrısının değerlendirilmesi ve tedavisi bağlamında daha az çalışılmıştır [11; 34]. Kronik ağrıda ayrımcılık üzerine yapılan son araştırmalar, daha geniş bir şekilde, düşük sosyoekonomik duruma sahip bireylerin, sağlık hizmeti sağlayıcıları tarafından daha hafif ağrı yaşadıkları, daha az inandırıcı oldukları ve ağrılarının daha yüksek sosyoekonomik statüye sahip bireylere kıyasla psikolojik faktörlerden daha güçlü etkilendiği şeklinde değerlendirildiğini göstermektedir [3].
Sağlık alanında eşitlik sağlamaya ve sağlık eşitsizliklerini en aza indirmeye odaklanan farklı küresel girişimler geliştirilmiştir, örneğin; ABD merkezli Sağlıklı İnsanlar 2020 girişimi [33], Avustralya Yerli toplulukları için kültürel olarak uygun eğitim programı “My Back on Track, My Future” [22] projesi. Ek olarak, Pain Revolution (Avustralya) [31], Pain BC (Kanada) [30] ve Flippin ‘Pain (İngiltere) [10] kampanyaları da ağrı okuryazarlığı ve toplumu güçlendirme konusunda daha adil bir yaklaşım benimsemeye yönelik gerçekleştirilen son çabaların örnekleridir. Bel ağrısına özgü olmamakla birlikte, bu tür girişimler bilgi toplamaya ve politikaları bilgilendirmeye de yardımcı olur. Bu tür çabalar, diğer azınlık grupları için sağlık eşitsizliklerinin üstesinden gelmek ve bel ağrısında sağlık eşitliği sağlamak için kolaylıkla benimsenebilir.
KAYNAKLAR
1] American Psychological Association. Bias-Free Language. Publication manual of the American Psychological Association. Washington DC: American Psychological ASsociation, 2019.
[2] Bernardes SF, Keogh E, Lima ML. Bridging the gap between pain and gender research: a selective literature review. Eur J Pain 2008;12(4):427-440.
[3] Brandao T, Campos L, de Ruddere L, Goubert L, Bernardes SF. Classism in Pain Care: The Role of Patient Socioeconomic Status on Nurses’ Pain Assessment and Management Practices. Pain medicine 2019;20(11):2094-2105.
[4] Carey TS, Garrett JM. The relation of race to outcomes and the use of health care services for acute low back pain. Spine (Phila Pa 1976) 2003;28(4):390-394.
[5] Daniel H, Bornstein SS, Kane GC, Health, Public Policy Committee of the American College of P. Addressing Social Determinants to Improve Patient Care and Promote Health Equity: An American College of Physicians Position Paper. Ann Intern Med 2018;168(8):577-578.
[6] Dionne CE, Von Korff M, Koepsell TD, Deyo RA, Barlow WE, Checkoway H. Formal education and back pain: a review. J Epidemiol Community Health 2001;55(7):455-468.
[7] Dorlin E. L’historicité du sexe. Sexe, genre et sexualités: Presses universitaires de France, 2008. pp. 33-54.
[8] Elsamadicy AA, Reddy GB, Nayar G, Sergesketter A, Zakare-Fagbamila R, Karikari IO, Gottfried ON. Impact of Gender Disparities on Short-Term and Long-Term Patient Reported Outcomes and Satisfaction Measures After Elective Lumbar Spine Surgery: A Single Institutional Study of 384 Patients. World Neurosurg 2017;107:952-958.
[9] Fillingim RB, King CD, Ribeiro-Dasilva MC, Rahim-Williams B, Riley JL, 3rd. Sex, gender, and pain: a review of recent clinical and experimental findings. J Pain 2009;10(5):447-485.
[10] Flippin’ Pain. https://www.flippinpain.co.uk/.
[11] Gebauer S, Salas J, Scherrer JF. Neighborhood Socioeconomic Status and Receipt of Opioid Medication for New Back Pain Diagnosis. Journal of the American Board of Family Medicine : JABFM 2017;30(6):775-783.
[12] Grossschadl F, Stolz E, Mayerl H, Rasky E, Freidl W, Stronegger W. Educational inequality as a predictor of rising back pain prevalence in Austria-sex differences. Eur J Public Health 2016;26(2):248-253.
[13] Ikeda T, Sugiyama K, Aida J, Tsuboya T, Watabiki N, Kondo K, Osaka K. Socioeconomic inequalities in low back pain among older people: the JAGES cross-sectional study. Int J Equity Health 2019;18(1):15.
[14] Karran EL, Grant AR, Moseley GL. Low back pain and the social determinants of health: a systematic review and narrative synthesis. Pain 2020;161(11):2476-2493.
[15] Kent PM, Keating JL. The epidemiology of low back pain in primary care. Chiropractic & osteopathy 2005;13:13.
[16] King C, Liu X. Racial and Ethnic Disparities in Opioid Use Among US Adults With Back Pain. Spine (Phila Pa 1976) 2020;45(15):1062-1066.
[17] Krieger N. A glossary for social epidemiology. J Epidemiol Community Health 2001;55(10):693-700.
[18] Lallukka T, Viikari-Juntura E, Raitakari OT, Kahonen M, Lehtimaki T, Viikari J, Solovieva S. Childhood and adult socio-economic position and social mobility as determinants of low back pain outcomes. Eur J Pain 2014;18(1):128-138.
[19] Latimer M, Finley GA, Rudderham S, Inglis S, Francis J, Young S, Hutt-MacLeod D. Expression of pain among Mi’kmaq children in one Atlantic Canadian community: a qualitative study. CMAJ Open 2014;2(3):E133-138.
[20] LaVeist TA, Gaskin D, Richard P. Estimating the economic burden of racial health inequalities in the United States. Int J Health Serv 2011;41(2):231-238.
[21] Leresche L. Defining gender disparities in pain management. Clin Orthop Relat Res 2011;469(7):1871-1877.
[22] Lin IB, Ryder K, Coffin J, Green C, Dalgety E, Scott B, Straker LM, Smith AJ, O’Sullivan PB. Addressing Disparities in Low Back Pain Care by Developing Culturally Appropriate Information for Aboriginal Australians: “My Back on Track, My Future”. Pain medicine 2017;18(11):2070-2080.
[23] Ly DP. Racial and Ethnic Disparities in the Evaluation and Management of Pain in the Outpatient Setting, 2006-2015. Pain medicine 2019;20(2):223-232.
[24] Mackenbach JP, Meerding WJ, Kunst AE. Economic costs of health inequalities in the European Union. J Epidemiol Community Health 2011;65(5):412-419.
[25] Marmot M, Friel S, Bell R, Houweling TA, Taylor S, Commission on Social Determinants of H. Closing the gap in a generation: health equity through action on the social determinants of health. Lancet 2008;372(9650):1661-1669.
[26] Meghani SH, Byun E, Gallagher RM. Time to take stock: a meta-analysis and systematic review of analgesic treatment disparities for pain in the United States. Pain medicine 2012;13(2):150-174.
[27] Mills AM, Shofer FS, Boulis AK, Holena DN, Abbuhl SB. Racial disparity in analgesic treatment for ED patients with abdominal or back pain. Am J Emerg Med 2011;29(7):752-756.
[28] Mittinty MM, McNeil DW, Jamieson LM. Limited evidence to measure the impact of chronic pain on health outcomes of Indigenous people. J Psychosom Res 2018;107:53-54.
[29] Muthuri SG, Kuh D, Cooper R. Longitudinal profiles of back pain across adulthood and their relationship with childhood factors: evidence from the 1946 British birth cohort. Pain 2018;159(4):764-774.
[30] Pain BC. https://www.painbc.ca/.
[31] Pain Revolution. https://www.painrevolution.org/.
[32] Politzer E, Shmueli A, Avni S. The economic burden of health disparities related to socioeconomic status in Israel. Isr J Health Policy Res 2019;8(1):46.
[33] Promotion OoDPaH. Healthy People 2020, Vol. 2020, 2020.
[34] Romero DE, Muzy J, Maia L, Marques AP, Souza Junior PRB, Castanheira D. Chronic low back pain treatment in Brazil: inequalities and associated factors. Cien Saude Colet 2019;24(11):4211-4226.
[35] Samulowitz A, Gremyr I, Eriksson E, Hensing G. “Brave Men” and “Emotional Women”: A Theory-Guided Literature Review on Gender Bias in Health Care and Gendered Norms towards Patients with Chronic Pain. Pain Res Manag 2018;2018:6358624.
[36] Smedley BD, Stith AY, Nelson AR. Unequal treatment: Confronting racial and ethnic disparities in health care. Washington, DC: Institute of Medicine, 2003.
[37] Social D, Science Integration Directorate PHAoC. Report summary – The Direct Economic Burden of Socioeconomic Health Inequalities in Canada: An Analysis of Health Care Costs by Income Level. Health Promot Chronic Dis Prev Can 2016;36(6):118-119.
[38] Solar O, Irwin A. A conceptual framework for action on the social determinants of health. Social Determinants of Health Discussion Paper 2 (Policy and Practice). Geneva: World Health Organization, 2010. p. 79.
[39] Todd A, McNamara CL, Balaj M, Huijts T, Akhter N, Thomson K, Kasim A, Eikemo TA, Bambra C. The European epidemic: Pain prevalence and socioeconomic inequalities in pain across 19 European countries. Eur J Pain 2019;23(8):1425-1436.
[40] U.S. Department of Health and Human Services. The Secretary’s Advisory Committee on National Health Promotion and Disease Prevention Objectives for 2020. Phase I report: Recommendations for the framework and format of Healthy People 2020 [Internet]. Section IV: Advisory Committee findings and recommendations, 2010.
[41] Wang YX, Wang JQ, Kaplar Z. Increased low back pain prevalence in females than in males after menopause age: evidences based on synthetic literature review. Quant Imaging Med Surg 2016;6(2):199-206.
[42] Wu A, March L, Zheng X, Huang J, Wang X, Zhao J, Blyth FM, Smith E, Buchbinder R, Hoy D. Global low back pain prevalence and years lived with disability from 1990 to 2017: estimates from the Global Burden of Disease Study 2017. Ann Transl Med 2020;8(6):299.
[43] Yao M, Wang Q, Li Z, Yang L, Huang PX, Sun YL, Wang J, Wang YJ, Cui XJ. A Systematic Review of Cross-cultural Adaptation of the Oswestry Disability Index. Spine (Phila Pa 1976) 2016;41(24):E1470-E1478.
YAZARLAR
M. Gabrielle Pagé*, PhD, Assistant professor and research scholar, Department of Anesthesiology and Pain Medicine, Faculty of Medicine, & Department of Psychology, Faculty of Arts and Science, University of Montreal, Montreal, QC, Canada; gabrielle.page@umontreal.ca
Manasi Murthy Mittinty, MD (Medicine), PhD, Co-chair of the Sex, Gender and Race Special Interest Group of the International Association for the Study of Pain; Lecturer, Pain Management Research institute, University of Sydney, Australia
Kobina Gyakye deGraft-Johnson, MBChB, FGCS (Anaesthesia), PGDip Interdisc Pain Mgt, Consultant Anaesthetist and Pain Specialist, Korle Bu Teaching Hospital, Accra, Ghana
TEŞEKKÜRLER
MG Pagé Fonds de recherche du Québec en santé fonunun burs öğrencisidir.
HAKEMLER
Lorimer Moseley AO
Chair in Physiotherapy
UniSA Allied Health & Human Performance
University of South Australia
Australia
Sónia F. Bernardes
Associate Professor with Habilitation
Department of Social and Organizational Psychology
ISCTE-IUL
Lisbon, Portugal
Uyku, genel sağlık ve esenlik için giderek artan şekilde önemli bir bileşen olarak kabul edilmektedir. Artan kanıtlar, uykunun sadece ağrıdan etkilenmediğini, aynı zamanda ağrıyı da etkilediğini göstermektedir. Kötü uyku kalitesi, bel ağrısı da dahil kronik ağrısı olanlarda sıklıkla görülen bir özelliktir [4; 19; 22; 31;35; 52]; artan ağrı şiddeti ile ilişkilidir [13; 42; 47] ve hayvan çalışmaları uyku üzerine etkilerine inflamasyon mekanizmalarının aracılık ettiğini göstermiştir [37]. Dahası, sınırlı ve kesintili uyku ağrılı uyaranlara hassasiyeti arttırır, ağrı modülasyonunu bozar ve ağrısı olan ve olmayan kişilerde somatik semptomları şiddetlendirir [10; 24; 26; 48].
Bel ağrısını daha da kötüleştirmenin ötesinde; bazı çalışmalar kötü uyku kalitesinin bel ağrısı başlangıcı, kronikleşme ve uzun dönem sürmesi için bir risk faktörü olduğunu göstermiştir [1; 25; 30; 53]. Neyse ki, uyku kalitesinin düzeltilmesinin ağrıda azalmayla ilişkili olduğunu gösteren çalışmalarla bunun tersi de doğru olabilir [8; 40]; bu da bel ağrısını önlemeyi ve tedavi etmeyi amaçlayan uyku tedavilerinde ileri inceleme gereksinimini vurgulamıştır [3].
Bel ağrısı ve ilişkili engellilik durumu için risk faktörleri olarak çalışma ortamıyla ilgili çeşitli fiziksel ve psikososyal faktörler tanımlanmıştır [18; 29; 39; 45; 49]. Özellikle, tekrarlayan hareketler ve yüksek fiziksel efor gerektiren işler gibi fiziksel faktörler bel ağrısı gelişimi ile ilişkilendirilmiştir [9; 20]; halbuki, iş tatminsizliği, iş güvensizliği, uzun çalışma saatleri, meslektaşlar/işverenlerle zayıf ilişkiler ve kötü iş/yaşam dengesi gibi psikososyal faktörlerin tümü daha fazla bel ağrısı sıklığı ile ilişkilendirilmiştir [49; 55].
Ne yazık ki, işle ilgili bir yaralanma için tazminat alma süreci tarih boyunca daha kötü ağrı, daha fazla engellilik ve azalmış tedavi etkinliğiyle ilişkilendirilmiştir [43]. Bu, devam eden ağrı ve engelliliği gösterme ihtiyacından veya tazminat talebini gerektiren diğer sosyoekonomik faktörlerden kaynaklanıyor olabilir. Ancak işle ilgili kas-iskelet sistemi ağrısı olan popülasyonlarda (tedavi planının bir parçası olarak işyerini de içine alarak [32]) olumlu bulunan işe dönüşü kolaylaştırmayı amaçlayan müdahaleler ve paydaşlar arasında etkili iletişimi sürdürülmesi ve risk sınıflandırmalarına göre erken müdahale edilmesi iyileşmenin hızlanması ve işe dönüş başarısının artmasına sebep olacaktır. [34].
Kötü postürün uzun zamandır bel ağrısına neden olduğuna inanılıyor olsa da [36], farklı duruşlar veya belirli fiziksel görevlerle ağrı arasındaki nedensellik ilişkisinde fikir birliği yoktur [50]. Bunun yerine, uzun süre aynı pozisyonda kalmak en azından geçici bel ağrısı gelişmesiyle ilişkili görülmektedir [7; 17]. Ayrıca, asemptomatik kontrollerle karşılaştırıldığında, bel ağrısı olan kişiler daha az hareket değişikliği gösterme eğilimindedir [11,12] ve daha fazla gövde kası aktivitesine sahip olmaları [28], aynı ‘doğru’ duruşu sürdürmeye odaklanmanın muhtemelen yanlış yönlendirilmiş olduğunu düşündürmektedir [38]. Bu nedenle ‘kötü duruş’u düzeltmeye çalışmak yerine, hareketsiz görevler sırasında [54] pozisyon değişikliği yapacak daha sık aralar vermek ve diğer ilgili faktörlere odaklanmak daha yararlı olabilir [33].
Fiziksel aktivite, genel fiziksel ve zihinsel sağlık üzerine gayet açık bir şekilde faydaları bilinen daha az bel ağrısı ile tutarlı olarak ilişkili olan faktörler arasındadır [2; 44]. Bel ağrısı varken bile, devam eden fiziksel aktivite daha şiddetli semptomların ve engelliliğin gelişmesine karşı koruyucu görünmektedir. Bel ağrısını önleme ve yönetmede egzersizin faydalarına dair baskın kanıtlara rağmen, altta yatan mekanizmalar şaşırttıcı bir şekilde belirsizliğini korumaktadır.
Hem deneysel [16; 51] hem de klinik çalışmalardan stresin ağrı deneyimi üzerinde güçlü bir etkisi olabileceği bilinmektedir. Kısa dönemde, akut başlangıçlı yoğun stres altında ağrıya karşı hissizleşme olabilir, ancak uzun dönemde işe dair veya sosyal çatışmalardan kaynaklanan süregiden stres, ağrının alevlenmesine ve inatçı olmasına katkıda bulunabilir [41].
Kişilerarası iletişim, ağrı üzerinde kısa ve uzun süreli etkiler yaratabilir; bel ağrısı olan bir kişiyi diğerleri anlaşılmış, bilgilendirilmiş ve desteklenmiş hissettirebileceği gibi yalnızlaştırılmış, mahçup, kafasını karışmış ve işe yaramaz hissettirme gücüne sahiptir. Eşler arası ilişkilerin etkileri en iyi billinir; muhtemelen ağrı tanısının anlaşılmamasına bağlı eleştiri veya düşmanca davranış, daha fazla ağrı ve engelliliğe yol açabilir [5; 6].
Neden-sonuç ilişkisini korelasyondan ayırmak zor olsa da, yüksek alkol tüketimi ve/veya sigara öyküsü olanlarda bel ağrısı daha sık görülmektedir [23; 46; 56]. Alkol tüketimi, akut bel ağrısı olan kişilerde çeşitli ağrı hassasiyeti ölçümleriyle de ilişkilendirilse de [24], ilişkiler karmaşıktır ve pekçok biyo-psiko-sosyal faktörü içerir [58]. ‘Alkol ağrısı’ ilişkisi de çift yönlü olabilir; daha fazla ağrı alkol tüketimini arttırabilir ve bu da ağrıyı arttırabilir [27; 58].
Çeşitli çalışmalar, bel ağrısı için D vitamini, glukozamin ve probiyotiklerin yanı sıra bitkisel, homeopatik ve diğer tamamlayıcı yöntemleri araştırmıştır [14; 21; 57]. Takviyeler nadiren fayda sağlamaktadır; ancak bazı çalışmalar ağrıyı plasebodan daha fazla azaltan bitkisel bileşimleri bildirmektedir [15]. Ne yazık ki, bu çalışmaların kalitesi, değişen kontrol müdahaleleri ve bitiş noktaları nedeniyle genellikle zayıftır; bu nedenle takviyelerin gerçekten yararlı olup olmadığını belirlemek için daha kaliteli çalışmalara ihtiyaç vardır.
KAYNAKLAR
[1] Agmon M, Armon G. Increased insomnia symptoms predict the onset of back pain among employed adults. PLoS One 2014;9(8):e103591.
[2] Alzahrani H, Mackey M, Stamatakis E, Zadro JR, Shirley D. The association between physical activity and low back pain: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Sci Rep 2019;9(1):8244.
[3] Amiri S, Behnezhad S. Sleep disturbances and back pain : Systematic review and meta-analysis. Neuropsychiatr 2020;34(2):74-84.
[4] Axen I. Pain-related Sleep Disturbance: A Prospective Study With Repeated Measures. Clin J Pain 2016;32(3):254-259.
[5] Burns JW, Post KM, Smith DA, Porter LS, Buvanendran A, Fras AM, Keefe FJ. Spouse criticism and hostility during marital interaction: effects on pain intensity and behaviors among individuals with chronic low back pain. Pain 2018;159(1):25-32.
[6] Burns JW, Post KM, Smith DA, Porter LS, Buvanendran A, Fras AM, Keefe FJ. Spouse and Patient Beliefs and Perceptions About Chronic Pain: Effects on Couple Interactions and Patient Pain Behavior. J Pain 2019;20(10):1176-1186.
[7] Christensen SW, Johansson S, Dalgaard M, Eske Jensen A, Høgsted T, Palsson T. The effect of a posture cueing shirt on posture and perceived pain during a computer task in healthy participants, Proceedings of the 11th Congress of The European PAIN Federation EFIC, 2019. p. P084.
[8] Davies KA, Macfarlane GJ, Nicholl BI, Dickens C, Morriss R, Ray D, McBeth J. Restorative sleep predicts the resolution of chronic widespread pain: results from the EPIFUND study. Rheumatology (Oxford) 2008;47(12):1809-1813.
[9] Dick RB, Lowe BD, Lu ML, Krieg EF. Trends in Work-Related Musculoskeletal Disorders From the 2002 to 2014 General Social Survey, Quality of Work Life Supplement. J Occup Environ Med 2020;62(8):595-610.
[10] Edwards RR, Almeida DM, Klick B, Haythornthwaite JA, Smith MT. Duration of sleep contributes to next-day pain report in the general population. Pain 2008;137(1):202-207.
[11] Falla D, Gizzi L, Parsa H, Dieterich A, Petzke F. People With Chronic Neck Pain Walk With a Stiffer Spine. J Orthop Sports Phys Ther 2017;47(4):268-277.
[12] Falla D, Gizzi L, Tschapek M, Erlenwein J, Petzke F. Reduced task-induced variations in the distribution of activity across back muscle regions in individuals with low back pain. Pain 2014;155(5):944-953.
[13] Finan PH, Goodin BR, Smith MT. The association of sleep and pain: an update and a path forward. J Pain 2013;14(12):1539-1552.
[14] Gagnier JJ. Evidence-informed management of chronic low back pain with herbal, vitamin, mineral, and homeopathic supplements. Spine J 2008;8(1):70-79.
[15] Gagnier JJ, Oltean H, van Tulder MW, Berman BM, Bombardier C, Robbins CB. Herbal Medicine for Low Back Pain: A Cochrane Review. Spine (Phila Pa 1976) 2016;41(2):116-133.
[16] Geva N, Defrin R. Opposite Effects of Stress on Pain Modulation Depend on the Magnitude of Individual Stress Response. J Pain 2018;19(4):360-371.
[17] Greene RD, Frey M, Attarsharghi S, Snow JC, Barrett M, De Carvalho D. Transient perceived back pain induced by prolonged sitting in a backless office chair: are biomechanical factors involved? Ergonomics 2019;62(11):1415-1425.
[18] Hallman DM, Holtermann A, Bjorklund M, Gupta N, Norregaard Rasmussen CD. Sick leave due to musculoskeletal pain: determinants of distinct trajectories over 1 year. Int Arch Occup Environ Health 2019;92(8):1099-1108.
[19] Heffner KL, France CR, Trost Z, Ng HM, Pigeon WR. Chronic low back pain, sleep disturbance, and interleukin-6. Clin J Pain 2011;27(1):35-41.
[20] Hoogendoorn WE, Bongers PM, de Vet HC, Ariens GA, van Mechelen W, Bouter LM. High physical work load and low job satisfaction increase the risk of sickness absence due to low back pain: results of a prospective cohort study. Occup Environ Med 2002;59(5):323-328.
[21] Jensen OK, Andersen MH, Ostgard RD, Andersen NT, Rolving N. Probiotics for chronic low back pain with type 1 Modic changes: a randomized double-blind, placebo-controlled trial with 1-year follow-up using Lactobacillus Rhamnosis GG. Eur Spine J 2019;28(11):2478-2486.
[22] Kelly GA, Blake C, Power CK, O’Keeffe D, Fullen BM. The association between chronic low back pain and sleep: a systematic review. Clin J Pain 2011;27(2):169-181.
[23] Klyne DM, Barbe MF, Hodges PW. Systemic inflammatory profiles and their relationships with demographic, behavioural and clinical features in acute low back pain. Brain Behav Immun 2017;60:84-92.
[24] Klyne DM, Moseley GL, Sterling M, Barbe MF, Hodges PW. Individual Variation in Pain Sensitivity and Conditioned Pain Modulation in Acute Low Back Pain: Effect of Stimulus Type, Sleep, and Psychological and Lifestyle Factors. J Pain 2018;19(8):942 e941-942 e918.
[25] Klyne DM, Moseley GL, Sterling M, Barbe MF, Hodges PW. Are Signs of Central Sensitization in Acute Low Back Pain a Precursor to Poor Outcome? J Pain 2019;20(8):994-1009.
[26] Lautenbacher S, Kundermann B, Krieg JC. Sleep deprivation and pain perception. Sleep Med Rev 2006;10(5):357-369.
[27] Lawton J, Simpson J. Predictors of alcohol use among people experiencing chronic pain. Psychology, Health & Medicine 2009;14(4):487-501.
[28] Lima M, Ferreira AS, Reis FJJ, Paes V, Meziat-Filho N. Chronic low back pain and back muscle activity during functional tasks. Gait Posture 2018;61:250-256.
[29] Linton SJ, Boersma K. Early identification of patients at risk of developing a persistent back problem: the predictive validity of the Orebro Musculoskeletal Pain Questionnaire. Clin J Pain 2003;19(2):80-86.
[30] Lusa S, Miranda H, Luukkonen R, Punakallio A. Sleep disturbances predict long-term changes in low back pain among Finnish firefighters: 13-year follow-up study. Int Arch Occup Environ Health 2015;88(3):369-379.
[31] Marin R, Cyhan T, Miklos W. Sleep disturbance in patients with chronic low back pain. Am J Phys Med Rehabil 2006;85(5):430-435.
[32] Nicholas MK. Importance of being collaborative for return to work with back pain. Pain 2018;159(8):1431-1432.
[33] Nicholas MK, Asghari A, Corbett M, Smeets RJ, Wood BM, Overton S, Perry C, Tonkin LE, Beeston L. Is adherence to pain self-management strategies associated with improved pain, depression and disability in those with disabling chronic pain? Eur J Pain 2012;16(1):93-104.
[34] Nicholas MK, Costa DSJ, Linton SJ, Main CJ, Shaw WS, Pearce G, Gleeson M, Pinto RZ, Blyth FM, McAuley JH, Smeets R, McGarity A. Implementation of Early Intervention Protocol in Australia for ‘High Risk’ Injured Workers is Associated with Fewer Lost Work Days Over 2 Years Than Usual (Stepped) Care. J Occup Rehabil 2020;30(1):93-104.
[35] O’Donoghue GM, Fox N, Heneghan C, Hurley DA. Objective and subjective assessment of sleep in chronic low back pain patients compared with healthy age and gender matched controls: a pilot study. BMC Musculoskelet Disord 2009;10:122.
[36] O’Sullivan K, O’Keeffe M, O’Sullivan L, O’Sullivan P, Dankaerts W. Perceptions of sitting posture among members of the community, both with and without non-specific chronic low back pain. Man Ther 2013;18(6):551-556.
[37] Opp MR. Cytokines and sleep. Sleep Med Rev 2005;9(5):355-364.
[38] Palsson TS, Travers MJ, Rafn T, Ingemann-Molden S, Caneiro JP, Christensen SW. The use of posture-correcting shirts for managing musculoskeletal pain is not supported by current evidence – a scoping review of the literature. Scand J Pain 2019.
[39] Parreira P, Maher CG, Steffens D, Hancock MJ, Ferreira ML. Risk factors for low back pain and sciatica: an umbrella review. Spine J 2018;18(9):1715-1721.
[40] Priebe JA, Utpadel-Fischler D, Toelle TR. Less Pain, Better Sleep? The Effect of a Multidisciplinary Back Pain App on Sleep Quality in Individuals Suffering from Back Pain – a Secondary Analysis of App User Data. J Pain Res 2020;13:1121-1128.
[41] Puschmann AK, Driesslein D, Beck H, Arampatzis A, Moreno Catala M, Schiltenwolf M, Mayer F, Wippert PM. Stress and Self-Efficacy as Long-Term Predictors for Chronic Low Back Pain: A Prospective Longitudinal Study. J Pain Res 2020;13:613-621.
[42] Raymond I, Ancoli-Israel S, Choiniere M. Sleep disturbances, pain and analgesia in adults hospitalized for burn injuries. Sleep Med 2004;5(6):551-559.
[43] Rohling ML, Binder LM, Langhinrichsen-Rohling J. Money matters: A meta-analytic review of the association between financial compensation and the experience and treatment of chronic pain. Health Psychol 1995;14(6):537-547.
[44] Shiri R, Coggon D, Falah-Hassani K. Exercise for the Prevention of Low Back Pain: Systematic Review and Meta-Analysis of Controlled Trials. Am J Epidemiol 2018;187(5):1093-1101.
[45] Shiri R, Falah-Hassani K, Heliovaara M, Solovieva S, Amiri S, Lallukka T, Burdorf A, Husgafvel-Pursiainen K, Viikari-Juntura E. Risk Factors for Low Back Pain: A Population-Based Longitudinal Study. Arthritis Care Res (Hoboken) 2019;71(2):290-299.
[46] Shiri R, Karppinen J, Leino-Arjas P, Solovieva S, Viikari-Juntura E. The association between smoking and low back pain: a meta-analysis. Am J Med 2010;123(1):87 e87-35.
[47] Sivertsen B, Lallukka T, Petrie KJ, Steingrimsdottir OA, Stubhaug A, Nielsen CS. Sleep and pain sensitivity in adults. Pain 2015;156(8):1433-1439.
[48] Staffe AT, Bech MW, Clemmensen SLK, Nielsen HT, Larsen DB, Petersen KK. Total sleep deprivation increases pain sensitivity, impairs conditioned pain modulation and facilitates temporal summation of pain in healthy participants. PLoS One 2019;14(12):e0225849.
[49] Sterud T, Tynes T. Work-related psychosocial and mechanical risk factors for low back pain: a 3-year follow-up study of the general working population in Norway. Occup Environ Med 2013;70(5):296-302.
[50] Swain CTV, Pan F, Owen PJ, Schmidt H, Belavy DL. No consensus on causality of spine postures or physical exposure and low back pain: A systematic review of systematic reviews. J Biomech 2020;102:109312.
[51] Vachon-Presseau E, Martel MO, Roy M, Caron E, Albouy G, Marin MF, Plante I, Sullivan MJ, Lupien SJ, Rainville P. Acute stress contributes to individual differences in pain and pain-related brain activity in healthy and chronic pain patients. J Neurosci 2013;33(16):6826-6833.
[52] van de Water AT, Eadie J, Hurley DA. Investigation of sleep disturbance in chronic low back pain: an age- and gender-matched case-control study over a 7-night period. Man Ther 2011;16(6):550-556.
[53] Vinstrup J, Jakobsen MD, Andersen LL. Poor Sleep Is a Risk Factor for Low-Back Pain among Healthcare Workers: Prospective Cohort Study. Int J Environ Res Public Health 2020;17(3).
[54] Waongenngarm P, Areerak K, Janwantanakul P. The effects of breaks on low back pain, discomfort, and work productivity in office workers: A systematic review of randomized and non-randomized controlled trials. Appl Ergon 2018;68:230-239.
[55] Yang H, Haldeman S, Lu ML, Baker D. Low Back Pain Prevalence and Related Workplace Psychosocial Risk Factors: A Study Using Data From the 2010 National Health Interview Survey. J Manipulative Physiol Ther 2016;39(7):459-472.
[56] Yoshimoto T, Ochiai H, Shirasawa T, Nagahama S, Uehara A, Muramatsu J, Kokaze A. Clustering of Lifestyle Factors and Its Association with Low Back Pain: A Cross-Sectional Study of Over 400,000 Japanese Adults. J Pain Res 2020;13:1411-1419.
[57] Zadro JR, Shirley D, Ferreira M, Carvalho Silva AP, Lamb SE, Cooper C, Ferreira PH. Is Vitamin D Supplementation Effective for Low Back Pain? A Systematic Review and Meta-Analysis. Pain Physician 2018;21(2):121-145.
[58] Zale EL, Maisto SA, Ditre JW. Interrelations between pain and alcohol: An integrative review. Clin Psychol Rev 2015;37:57-71.
YAZARLAR
Megan McPhee, MSc
Center for Neuroplasticity and Pain (CNAP) Aalborg University, Denmark
David Klyne, PhD
Centre of Clinical Research Excellence in Spinal Pain, Injury and Health School of Health and Rehabilitation Sciences,
The University of Queensland, Australia
Thomas Graven-Nielsen, DMSc, PhD Center for Neuroplasticity and Pain (CNAP) Aalborg University, Denmark
HAKEMLER
Steven J. Linton, PhD Senior Professor
Center for Health and Medical Psychology School of Law, Psychology and Social Work Orebro University, Sweden
David Hallman, PhD Associate Professor
Department of Occupational Health Sciences and Psychology University of Gavle, Sweden
Kronik bel ağrısı (CLBP), dünya çapında tüm kronik ağrı bozukluklarının en yaygın klinik, sosyal, ekonomik ve halk sağlığı problemlerinden biridir [1]. Yüksek sıklığına ek olarak, CLBP, uzun süreli hastalık izni ve düşük yaşam kalitesi ile ciddi kişisel ve sosyoekonomik etki yaratıp, ciddi şekilde engelliliğe yol açan bir bozukluk olabilir [2]. CLBP, işle ilgili engelliliğin en yaygın nedenidir [3, 4] ve engellilikle geçen en yüksek yıl sayısına neden olur [5, 6].
Kronik bel ağrısı için egzersiz terapisinin yararlı etkileri: Egzersiz, etkili kronk bel ağrısı ağrı tedavisinde önemli bir bileşenidir. Kronik bel ağrısı tedavi kılavuzları, aktif kalma tavsiyesi, hasta eğitimi ve egzersiz tedavisinin kullanımı dahil olmak üzere, farmakolojik olmayan ve invazif olmayan yönetimi önermektedir [7]. Egzersiz tedavisi, kronik bel ağrısı için kanıta dayalı bir tedavidir [8-10]. CLBP kılavuzları arasında farklılıklar olmasına rağmen, egzersiz tedavisi hepsi tarafından önerilmektedir [11-14]. Fiziksel işlevi, duygudurumu, uykuyu, stres toleransını ve bilişsel işlevi iyileştirmenin yanı sıra kanser, kardiyovasküler, metabolik, kemik ve nörodejeneratif bozukluklar dahil ikincil sağlık sorunları riskini azaltma gibi bir dizi potansiyel faydası vardır [15]. Kronik bel ağrısında, uzun süreli egzersiz tedavisinin birçok farklı kronik ağrı durumunda ağrının giderilmesini sağlayabileceğine dair önemli ve giderek artan sayıda kanıt vardır [16, 17].
Kronik bel ağrısı olan hastalar için ne tür egzersiz terapisi faydalıdır? Tüm CLBP kılavuzları, hiçbir egzersiz modalitesinin diğerlerinden üstün olmadığını kabul eder [11-14]. Genel, aerobik, güçlendirme / dayanıklılık, biliş hedefli, koordinasyon / stabilizasyon, motor kontrol, yoga, grup veya bireysel egzersizlerin tümü kronik bel ağrılı kişilerde yararlıdır [8, 18-24]. Ayrıca, eğitim veya diğer egzersiz terapileri ile karşılaştırıldığında, yürüyüş ağrı, sakatlık, yaşam kalitesi ve korkudan kaçınma inançlarını benzer ölçüde iyileştirir [25]. Mevcut kanıtlara dayanarak, yürüyüş tek başına bir tedavi olarak önerilmemektedir [25,26], ancak yürüme için gerekli sınırlı kaynaklar göz önüne alındığında, diğer tedavi yöntemlerine [25, 27] evde yapılabilen değerli bir katkı olabilir. Hiçbir egzersiz terapisi türü üstün görünmediğinden, klinisyenlere hastaları için uygun egzersiz tipini seçerken hastanın tercihlerini, ihtiyaçlarını ve becerilerini göz önünde bulundurmaları tavsiye edilir [26].
Kronik bel ağrısı olan hastalara ne tür egzersiz tedavisi önerilemez? Bununla birlikte, tüm egzersiz terapilerinin güçlü bir etkililik kanıtı yoktur [26]. Daha belirli olarak, bel ağrısı okulları, duyusal ayırdetme eğitimi, proprioseptif egzersizler ve sling egzersizi, yeterli kanıt olmadığından önerilmez [28-31].
Kronik bel ağrısı için multimodal yaklaşımın önemli bir parçası olarak egzersiz terapisi: Hastanın bakım beklentileri genellikle tek tedavi olarak egzersiz terapisiyle sınırlı değildir, bunun yerine çoklu yaklaşımlı (multimodal) bir tedavi içerir. Bu, egzersiz terapisinin psikolojik ve / veya sosyal / iş hedefli bir bileşenle (yani biyopsikososyal yaklaşım) birleştirilmesini destekleyen kanıtlarla uyumludur [32-24]. Kısa ve orta vadeli takipte bir fark olmamakla birlikte, davranışsal psikolojik müdahaleler, psikolojik bir bileşeni olmayan aktif tedavilere göre uzun vadeli takipte ağrıyı azaltmada daha etkili görünmektedir [32].
Biliş hedefli egzersiz terapisi, kademeli aktivite ve kademeli maruziyet: Kronik bel ağrılı hastalar, yanlış (ağrı) inançlar ve belirli vücut hareketleri veya fiziksel aktivitelerden mantıksız korku nedeniyle engellenebilir. CLBP deneyiminin bu zayıflatıcı yönünü ele almak için, biliş hedefli egzersiz terapisi [35], davranışsal kademeli aktivite [36] ve kademeli maruziyet [37] gibi tedavi yaklaşımları mevcuttur. Bilişsel hedefli egzersiz terapisi ve kademeli maruziyet, korkulan, kaçınılan ve / veya ağrılı hareketler ve günlük aktivitelerle hastaların korkusunu ortadan kaldırmak amacıyla hastaları karşı karşıya getirir. Mevcut kanıtlar bu yaklaşımların kullanımını desteklemektedir. Bilişsel hedefli egzersiz terapisi, CLBP’li hastalarda ağrıya bağlı egzersiz tedavisine göre daha üstün sonuçlar ortaya koymaktadır [22]. Davranışsal kademeli aktivite, bekleme listesine veya olağan bakıma kıyasla (ancak diğer egzersiz türleriyle karşılaştırıldığında değil) engellilikte daha fazla iyileşmelerle sonuçlandı ve kademeli maruziyetin, engelliliği ve kısa vadede felaketleştirmeyi iyileştirmede daha etkin olduğunun kanıtları sınırlı bulundu [38]. Bireysel yaklaşımda orta derecede / çok korkulan aktiviteler ile kademeli maruz kalma [39, 40] ve / veya egzersiz terapisi yoluyla yaklaşım tercih edilebilir.
KAYNAKLAR
[1] Cieza A, Causey K, Kamenov K, Hanson SW, Chatterji S, Vos T. Global estimates of the need for rehabilitation based on the Global Burden of Disease study 2019: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019. Lancet (London, England) 2021; 396(10267): 2006-17.
[2] Mutubuki EN, Beljon Y, Maas ET, et al. The longitudinal relationships between pain severity and disability versus health-related quality of life and costs among chronic low back pain patients. Quality of life research : an international journal of quality of life aspects of treatment, care and rehabilitation 2020; 29(1): 275-87.
[3] Andersson GB. Epidemiological features of chronic low-back pain. Lancet (London, England) 1999; 354(9178): 581-5.
[4] Waddell G, Burton AK. Occupational health guidelines for the management of low back pain at work: evidence review. Occupational medicine (Oxford, England) 2001; 51(2): 124-35.
[5] Global burden of 369 diseases and injuries in 204 countries and territories, 1990-2019: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019. Lancet (London, England) 2020; 396(10258): 1204-22.
[6] Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 301 acute and chronic diseases and injuries in 188 countries, 1990-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet (London, England) 2015; 386(9995): 743-800.
[7] O’Connell NE, Cook CE, Wand BM, Ward SP. Clinical guidelines for low back pain: A critical review of consensus and inconsistencies across three major guidelines. Best practice & research Clinical rheumatology 2016; 30(6): 968-80.
[8] Hayden JA, van Tulder MW, Malmivaara AV, Koes BW. Meta-analysis: exercise therapy for nonspecific low back pain. Annals of internal medicine 2005; 142(9): 765-75.
[9] Hayden JA, van Tulder MW, Tomlinson G. Systematic review: strategies for using exercise therapy to improve outcomes in chronic low back pain. Annals of internal medicine 2005; 142(9): 776-85.
[10] van Middelkoop M, Rubinstein SM, Verhagen AP, Ostelo RW, Koes BW, van Tulder MW. Exercise therapy for chronic nonspecific low-back pain. Best Pract Res Clin Rheumatol 2010; 24(2): 193-204.
[11] Bekkering GE, Hendriks E, Koes B, et al. Dutch Physiotherapy Guidelines for Low Back Pain; 2003.
[12] Wong JJ, Cote P, Sutton DA, et al. Clinical practice guidelines for the noninvasive management of low back pain: A systematic review by the Ontario Protocol for Traffic Injury Management (OPTIMa) Collaboration. European journal of pain (London, England) 2016.
[13] Qaseem A, Wilt TJ, McLean RM, Forciea MA. Noninvasive Treatments for Acute, Subacute, and Chronic Low Back Pain: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Annals of internal medicine 2017; 166(7): 514-30.
[14] National Institute for Health and Care Excellence. NICE guidelines: Low back pain and sciatica in over 16s: assessment and management. 2016; 2016.
[15] Pedersen BK, Saltin B. Exercise as medicine: evidence for prescribing exercise as therapy in 26 different chronic diseases. Scandinavian Journal of Medicine and Science in Sports 2015; 25(Suppl 3): 1-72.
[16] Hayden J, Van Tulder MW, Malmivaara A, Koes BW. Exercise therapy for treatment of non‐specific low back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005; (3).
[17] van Middelkoop M, Rubinstein SM, Verhagen AP, Ostelo RW, Koes BW, van Tulder MW. Exercise therapy for chronic nonspecific low-back pain. Best Practice & Research Clinical Rheumatology 2010; 24(2): 193-204.
[18] Wewege MA, Booth J, Parmenter BJ. Aerobic vs. resistance exercise for chronic non-specific low back pain: A systematic review and meta-analysis. Journal of back and musculoskeletal rehabilitation 2018; 31(5): 889-99.
[19] Saragiotto BT, Maher CG, Yamato TP, et al. Motor Control Exercise for Nonspecific Low Back Pain: A Cochrane Review. Spine (Phila Pa 1976) 2016; 41(16): 1284-95.
[20] Yamato TP, Maher CG, Saragiotto BT, et al. Pilates for Low Back Pain: Complete Republication of a Cochrane Review. Spine (Phila Pa 1976) 2016; 41(12): 1013-21.
[21] Searle A, Spink M, Ho A, Chuter V. Exercise interventions for the treatment of chronic low back pain: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Clin Rehabil 2015; 29(12): 1155-67.
[22] Malfliet A, Kregel J, Coppieters I, et al. Effect of Pain Neuroscience Education Combined With Cognition-Targeted Motor Control Training on Chronic Spinal Pain: A Randomized Clinical Trial. JAMA Neurol 2018; 75(7): 808-17.
[23] Ferreira ML, Ferreira PH, Latimer J, et al. Comparison of general exercise, motor control exercise and spinal manipulative therapy for chronic low back pain: A randomized trial. Pain 2007; 131(1-2): 31-7.
[24] Unsgaard-Tondel M, Fladmark AM, Salvesen O, Vasseljen O. Motor control exercises, sling exercises, and general exercises for patients with chronic low back pain: a randomized controlled trial with 1-year follow-up. Physical therapy 2010; 90(10): 1426-40.
[25] Vanti C, Andreatta S, Borghi S, Guccione AA, Pillastrini P, Bertozzi L. The effectiveness of walking versus exercise on pain and function in chronic low back pain: a systematic review and meta-analysis of randomized trials. Disability and rehabilitation 2019; 41(6): 622-32.
[26] Malfliet A, Ickmans K, Huysmans E, et al. Best Evidence Rehabilitation for Chronic Pain Part 3: Low Back Pain. Journal of clinical medicine 2019; 8(7).
[27] Sitthipornvorakul E, Klinsophon T, Sihawong R, Janwantanakul P. The effects of walking intervention in patients with chronic low back pain: A meta-analysis of randomized controlled trials. Musculoskeletal science & practice 2018; 34: 38-46.
[28] Parreira P, Heymans MW, van Tulder MW, et al. Back Schools for chronic non-specific low back pain. The Cochrane database of systematic reviews 2017; 8: Cd011674.
[29] Kalin S, Rausch-Osthoff AK, Bauer CM. What is the effect of sensory discrimination training on chronic low back pain? A systematic review. BMC Musculoskelet Disord 2016; 17: 143.
[30] Yue YS, Wang XD, Xie B, et al. Sling exercise for chronic low back pain: a systematic review and meta-analysis. PLoS One 2014; 9(6): e99307.
[31] McCaskey MA, Schuster-Amft C, Wirth B, Suica Z, de Bruin ED. Effects of proprioceptive exercises on pain and function in chronic neck- and low back pain rehabilitation: a systematic literature review. BMC Musculoskelet Disord 2014; 15: 382.
[32] Zhang Q, Jiang S, Young L, Li F. The Effectiveness of Group-Based Physiotherapy-Led Behavioral Psychological Interventions on Adults With Chronic Low Back Pain: A Systematic Review and Meta-Analysis. American journal of physical medicine & rehabilitation 2019; 98(3): 215-25.
[33] van Erp RMA, Huijnen IPJ, Jakobs MLG, Kleijnen J, Smeets R. Effectiveness of Primary Care Interventions Using a Biopsychosocial Approach in Chronic Low Back Pain: A Systematic Review. Pain practice : the official journal of World Institute of Pain 2019; 19(2): 224-41.
[34] Kamper SJ, Apeldoorn AT, Chiarotto A, et al. Multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation for chronic low back pain: Cochrane systematic review and meta-analysis. BMJ (Clinical research ed) 2015; 350: h444.
[35] Nijs J, Lluch Girbes E, Lundberg M, Malfliet A, Sterling M. Exercise therapy for chronic musculoskeletal pain: Innovation by altering pain memories. Manual therapy 2015; 20(1): 216-20.
[36] Macedo LG, Latimer J, Maher CG, et al. Motor control or graded activity exercises for chronic low back pain? A randomised controlled trial. BMC musculoskeletal disorders 2008; 9: 65.
[37] Vlaeyen JW, de Jong J, Geilen M, Heuts PH, van Breukelen G. The treatment of fear of movement/(re)injury in chronic low back pain: further evidence on the effectiveness of exposure in vivo. The Clinical journal of pain 2002; 18(4): 251-61.
[38] López-de-Uralde-Villanueva I, Muñoz-García D, Gil-Martínez A, et al. A Systematic Review and Meta-Analysis on the Effectiveness of Graded Activity and Graded Exposure for Chronic Nonspecific Low Back Pain. Pain Medicine 2016; 17(1): 172-88.
[39] Schemer L, Schroeder A, Ørnbøl E, Glombiewski JA. Exposure and cognitive-behavioural therapy for chronic back pain: An RCT on treatment processes. European journal of pain (London, England) 2019; 23(3): 526-38.
[40] Staal JB, Hlobil H, Köke AJ, Twisk JW, Smid T, van Mechelen W. Graded activity for workers with low back pain: who benefits most and how does it work? Arthritis and rheumatism 2008; 59(5): 642-9.
YAZAR
Prof. Dr. Jo Nijs
Professor, Vrije Universiteit Brussel
Physiotherapist, University Hospital Brussels
Pain in Motion Research Group
Belgium
HAKEMLER
Michele Sterling, PhD
Professor
Recovery Injury Research Center
The University of Queensland
Australia
Saurab Sharma, PT, PhD
Postdoctoral Fellow
Neuroscience Research Australia
Australia
Küresel Hastalık Yükü çalışmaları, bel ağrısını ‘vücudun arka tarafında, on ikinci kaburgaların alt kenarından başlayıp kalça alt kıvrımlarına kadar olan bölgede ağrı ile birlikte tek veya her iki bacakta en az bir gün süren ağrı’ olarak tanımlar [1].
Bel ağrısı, yaygın küresel bir problemdir. 2017 yılında bel ağrısının nokta prevalansı küresel nüfusun yaklaşık % 7,5’i veya 577 milyon kişi olduğu tahmin edilmiştir [2].
Bel ağrısı, 1990 [2] yıllarından beri önde gelen engellilikle yaşanan süre (YLD) nedenlerindendir ve önemli bir küresel halk sağlığı sorunu olmaya da devam etmektedir.
Birinci basamak sağlık hizmetlerine başvuran kişilerin %85-95’inin ağrısında özel tanımlanabilir bir patoanatomik kaynak yoktur [3].
Birinci basamak sağlık hizmetlerine başvuran kişilerde bel ağrısının tanımlanabilir nedenleri arasında %0,7-4,5 osteoporotik vertebra kırıkları, % 5 inflamatuar spondiloartropatiler4, % 0,0-0,7 malignite ve % 0,01 enfeksiyon tahmin edilmektedir [3].
Bel ağrısı ile ilişkili küresel engellilik yükü 1990’dan beri artmaktadır.
Bel ağrısı ile ilişkili engellilik sıklığı, 1990 ile 2019 arasında tüm yaş gruplarında arttı ve 2019’da en büyük artış 50-54 yaş grubunda idi. Çalışan yaşlı kişilerde (20-65 yaş) engellilikle %70’i kaybedilen yıllar saptandı [5].
1990’dan 2017’ye kadar tüm yaş gruplarında hem bel ağrısı olanların, hem de bel ağrısı sıklığında artış olmuştur. Bel ağrısı sıklığı, 80-89 yaşına kadar yaşla artmasına rağmen, dünya çapında en fazla bel ağrısı olan kişiler 50-54 yaş grubudur [5].
Bel ağrısı yükündeki genel artış muhtemelen yaşlanmaya ve artan nüfusa bağlıdır, ancak buna katkıda bulunan başka faktörler de olabilir [2].
Bel ağrısı çeken 3 kişiden birinden azının 6 ay veya daha uzun süren işe gitme, sosyal aktivitelerde ve öz bakımında önemli kısıtlamalar yaşandığı tahmin edilmektedir (yüksek etkili bel ağrısı) [6, 7, 8].
Bel ağrısı olan kişilerin %28’nden daha azında şiddetli engellilik olmasına rağmen, tüm bel ağrına bağlı engelliliğin %77’sini oluşturmaktadır [9].
Biyolojik, psikolojik ve sosyal faktörlerin bel ağrısı ve buna bağlı engelliliği etkilediğine dair kanıtlara rağmen, bel ağrısının küresel yükü artmaktadır. Biyopsikososyal yaklaşımın mı, uygulamasının mı yoksa her ikisinin birden mi geliştirilmesi gerekliliğinin anlaşılması için daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır [10].
Bel ağrısının yönetimi, cerrahi, girişimsel, farmakolojik, fiziksel, psikolojik yöntemleri, eğitim ve kendi kendine destek yöntemlerini içerir.
Bel ağrısının tedavisi, mevcut en iyi kanıtların, klinik deneyimin, hasta değerleri ve beklentilerinin ve toplum kaynaklarının entegrasyonunu içermelidir.
Avrupa ülkelerindeki çalışmalar, bel ağrısıyla ilişkili toplam maliyetin gayri safi milli hasılanın % 0,1-2’si arasında değiştiğini göstermektedir [11, 12]. Düşük ve orta gelirli ülkelerde (LMIC) bel ağrısı ile ilgili maliyetler büyük ölçüde bilinmemektedir. Düşük ve orta gelirli ülkelerde kronik bel ağrısının genel sıklığı işçilerde yaklaşık %52 tahmin edildiğinden üretkenlik kaybıyla ilişkili maliyetler muhtemelen önemli olacaktır [13, 14, 15].
Sosyal refah sistemine sahip ülkelerde, bel ağrısının toplam maliyetinin % 80’inden fazlası, verimlilik kaybı ve maluliyet ödemeleri gibi dolaylı maliyetlerden kaynaklanmaktadır. [16, 17].
Tedavi kılavuzlarına uyulmaması, doğrudan sağlık bakımı maliyetleri artmasıyla ilişkilidir. Konservatif tedaviler uygulanmadan bel ağrısı nedeniyle erken görüntüleme veya cerrahi uygulanan hastalar, bel ağrısıyla ilişkili toplam maliyetlerin orantısız miktarından sorumludur [18].
Bel ağrısı ve engellilikle ilişkili biyolojik, psikolojik, sosyal ve toplumsal faktörler dahil birçok faktör mevcuttur. Bu faktörler, düşük ve yüksek gelirli toplumlarda önemli görünmektedir [19].
Kronik bel ağrısının engellilik ve yüksek toplumsal maliyetle ilişkili olduğu faktörler arasında; ileri yaş, kötü genel sağlık, artan psikolojik veya psikososyal stres, daha kötü temel fonksiyonel engellilik, siyatik ağrısı ve tazminat yer almaktadır [20].
Şiddetli olmayan bel ağrısının engelliliğin sonuçlarının sağlığın orta ila yüksek etkili sosyal belirleyicileri arasında “sosyoekonomik yoksunluk”, düşük gelir, işsizlik ve mesleki faktörler (elle kaldırma, fazla mesai ve destekleyici personel eksikliği) yer alır [21].
Halk sağlığı planları bel ağrısının doğası ve yönetimi ile ilgili araştırma bulguları ile halkın algıları ve beklentileri arasındaki boşluğu doldurmada önemli olabilir [22] ve başarılı bir şekilde ilkokul çocukları ve ebeveynlerini hedefleyebilir [23, 24].
Halk kitle iletişim kampanyaları bel ağrısı ile ilgili kısa ve uzun vadeli toplumsal inançlarda makul değişikliklere neden olmuştur [25], fakat sağlık hizmeti kullanımı veya engellilik sonuçları üzerinde çok az kalıcı etki sağlamıştır [26]. Kampanyaların etkisi, kültürel ve bağlamsal faktörlerin yanında süregiden maruziyete (“ilave” kampanyalara) bağlı olabilir [27]. Bel ağrısı ile yaşayan insanlarla ortaklaşa kampanyalar geliştirilmelidir [22].
Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ), yüksek kaliteli bakımı “güvenli, etkili, insan merkezli, zamanında, verimli, adil ve entegre bakım” olarak tanımlamaktadır. Sağlık sonuçlarını en üst düzeye çıkarmaktaki amaç engelliliği önlemek ve maliyetleri azaltmaktır [28]. Küresel Omurga Bakımı Girişimi (The Global Spinal Care Initiative) DSÖ ilkelerini temel alarak özelikle düşük ve orta gelirli ülkelerde omurga bakımını küresel olarak dönüştürmeyi hedefleyen bir bakım modeli geliştirdi [29].
Bu hedefleri karşılamak için basamaklı bakım kılavuzu gibi bel ağrısına özgü stratejiler önerilmiştir, Bu stratejiler ilk tedavinin başarısız olması durumunda tedavilerin yoğunluğundaki artışı sağlayan aşamalı bakım kılavuzları ve ön görülebilir sonuçlara bağlı olarak ilk tedavilerin yoğunluğunu belirleyen aşamalı bakım yönergeleri içerir. Her iki model de özellikle birinci basamakta sağlık ve maliyet sonuçlarını iyileştirebilir, ancak başarıları, uygulama ve uyumda kültürler arası farklılıklara ve farklı bel ağrısı engellilik yönergelerine uyum sağlama becerilerine bağlı olabilir [30, 31, 32, 33].
Bununla birlikte, bel ağrısının yükünü yönetmek için özelikle düşük ve orta gelirli ülkelerde bireysel koşullara dayalı yaklaşımlar geliştirme çabaları ve sınırlı kaynakları israf etmek yerine, kronik durumların yönetimini süreçlere entegre ederek genel sağlık hizmetlerini iyileştirerek küresel bir yaklaşımın kullanılması önerilmiştir [35, 36].
Bel ağrısı “feci” bir sorundur, yani sosyal açıdan karmaşık, bağlılıkları olan çoklu nedenli, net çözümü olmayan ve herhangi bir kuruluşun veya devlet dairesinin sorumluluğunun da ötesindedir [37]. Kronik ağrı ve sağlığın sosyal belirleyicileri arasındaki etkileşimleri anlama ve bunlarla başa çıkmak için eğitim, istihdam, genç ve yaşlı hizmetleri, yöresel özellikler, çevre ve finans sektörleri gibi sağlık sektörünü aşan alanları da dikkate almalıdır.
DSÖ’nün Tüm İdarelerde Sağlık yaklaşımı, bel ağrısının küresel yükünü ele almayı amaçlayan politikanın geliştirilmesinde sektörler arası buluşma ve işbirliğini kolaylaştırabilir [38].
Bel ağrısının en iyi şekilde halk sağlığı politikalarıyla mı, ulusal ağrı politikalarıyla mı, yoksa her ikisiyle birlikte mi ele alınacağı henüz belirlenmemiştir.
KAYNAKLAR
[1] Hoy D, March L, Brooks P, Blyth F, Woolf A, Bain C, Williams G, Smith E, Vos T, Barendregt J, Murray C, Burstein R, Buchbinder R. The global burden of low back pain: estimates from the Global Burden of Disease 2010 study. Ann Rheum Dis 2014 ;73: 968–974
[2] Wu A, March L, Zheng X, Huang J, Wang X, Zhao J, Blyth FM, Smith E, Buchbinder R, Hoy D. Global low back pain prevalence and years lived with disability from 1990 to 2017: estimates from the Global Burden of Disease Study 2017. Ann Trans Med 2020; 8(6): 299-313.
[3] Finucane LM, Downie A, Mercer C, Greenhalgh SM, Boissonnault WG, Pool-Goudzwaard AL, Beneciuk JM, Leech RL, Selfe J. International framework for red flags for potential serious spinal pathologies. J Orth Sports Phys Ther 2020; 50(7): 350-372.
[4] Underwood MR, Dawes P. Inflammatory back pain in primary care. Br J Rheum 1995; 34: 1074-1077
[5] Global Health Group Data Exchange http://ghdx.healthdata.org/gbd-results-tool accessed Nov 15, 2020).
[6] Pitcher MH, Von Korff M, Bushnell MC, Porter L. Prevalence and Profile of High-Impact Chronic Pain in the United States. J Pain 2019; 20(2): 146−160.
[7] Walker BF, Muller R, Grant WD. Low back pain in Australian adults. Prevalence and associated disability. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics 2004; 27(4): 238-244.
[8] Dunn KM, Campbell P, Jordan KP. Long-term trajectories of back pain: cohort study with 7-year follow-up. BMJOpen 2013; 3: e003838.
[9] Hartvingsen J, Hancock MJ, Kongsted A, Louw Q, Ferreira ML, Genevay S, Hoy D, Karppinen J, Glenn Pransky, Sieper J, Smeets RJ, Underwood M. What low back pain is and why we need to pay attention. Lancet 2015; 386: 2145-2191.
[10] Pincus T, Kent P, Bronfort G, Loisel P, Pransky G, Hartvigsen J. Twenty-five years with the biopsychosocial model of low back pain-is it time to celebrate? A report from the twelfth international forum for primary care research on low back pain. Spine (Phila Pa 1976). 2013 Nov 15;38(24):2118-23.
[11] Olafsson G, Emma Jonsson E. Fritzell P, Hägg O, Borgström F. Cost of low back pain: results from a national register study in Sweden. European Spine Journal 2018; 27:2875–2881
[12] Wenig CM, Schmidt CO, Kohlmann T, Schweikert B. Costs of back pain in Germany. European Journal of Pain 13 (2009) 280–286.
[13] Carregaro RL, Tottoli CR, Rodrigues DdS, Bosmans JE, da Silva EN, van Tulder M (2020) Low back pain should be considered a health and research priority in Brazil: Lost productivity and healthcare costs between 2012 to 2016. PLoS ONE 15(4): e0230902. https://doi.org/10.1371/journal. pone.023090
[14] Jackson T, Thomas S, Stabile V, Shotwell M, Han X, McQueen K. A systematic review and meta-analysis of the global burden of chronic pain without clear etiology in low- and middle-income countries: trends in heterogeneous data and a proposal for new assessment methods. Anesthesia & Analgesia 2016; 123(3): 739-748
[15] Mullerpatan R, Nahar S, Singh Y, Cote P, Nordin M. Burden of spine pain among rural and tribal populations in Raigad District of Maharashtra State of India. Eur Spine J 2020 Sep 10. doi: 10.1007/s00586-020-06585-3. Online ahead of print.
[16] Tymecka-Woszczerowicz A, Wrona W, Kowalski PM, Hermanowski T. Indirect costs of back pain – Review. Polish Annals of Medicine 2015; 22: 143–148.
[17] Dutmer AL, Schiphorst Preuper HR, Soer R, Brouwer S, Ute Bültmann U, Dijkstra PU, Coppes MH, Stegeman P, Buskens E, van Asselt ADI, Wolff AP, Renemanet MF. Personal and societal impact of low back pain. Spine 2019; 44(24): E1443–E1451.
[18] Kim LH, Vail D, Azad TD, Bentley JP, Zhang Y, Ho AL, Fatemi P, Feng A, Varshneya K, Desai M, Veeravagu A, Ratliff JK. Expenditures and health care utilization among adults with newly diagnosed low back and lower extremity pain. JAMA Network Open. 2019; 2(5): e193676.
[19] Igwesi-Chidobe CN, Coker B, Onwasigwe CN, Sorinola IO, Godfrey EL. Biopsychosocial factors associated with chronic low back pain disability in rural Nigeria: a population-based cross- sectional study. BMJ Glob Health 2017; 2: e000284.
[20] Hayden JA, Chou R, Hogg-Johnson S, Bombardier C. Systematic reviews of low back pain prognosis had variable methods and results – guidance for future prognosis reviews. Journal of Clinical Epidemiology 2009; 62: 781-796.
[21] Karran EL, Grant AR Moseley GL. Low back pain and the social determinants of health: a systematic review and narrative synthesis PAIN 2020; 161: 2476–2493
[22] Setchell J, Costa N, Ferreira M, Hodges PW. What decreases low back pain? A qualitative study of patient perspectives. Scand J Pain 2019; 19(3): 597–603.
[23] Nsangi A, Semakula D, Oxman AD, Austvoll-Dahlgren A, Oxman M, Rosenbaum S, Morelli A, Glenton C, Lewin S, Kaseje M, Chalmers I, Fretheim A, Ding Y, Sewankambo NK. Effects of the Informed Health Choices primary school intervention on the ability of children in Uganda to assess the reliability of claims about treatment effects: a cluster-randomised controlled trial. Lancet 2017; 390: 374–388
[24] Semakula D, Nsangi A, Oxman AD, Oxman M, Austvoll-Dahlgren A, Rosenbaum S, Morelli A, Glenton C, Lewin S, Kaseje M, Chalmers I, Fretheim A, Kristoffersen DT, Sewankambo NK. Effects of the Informed Health Choices podcast on the ability of parents of primary school children in Uganda to assess claims about treatment effects: a randomised controlled trial. Lancet 2017; 390: 389–398.
[25] Buchbinder R, Gross DP, Werner EL, Hayden JA. Understanding the characteristics of effective mass media campaigns for back pain and methodological challenges in evaluating their effects. Spine 2008; 33(1): 74–80.
[26] Gross DP, Russell AS, Ferrari R, Battie ́MC, Schopflocher D, Hu R, Waddell G, Buchbinder R. Evaluation of a Canadian back pain mass media campaign. Spine 2010; 35(8): 906 –913.
[27] Suman A, Bostick GP, Schopflocher D, Russell AS, Ferrari R, Battie ́MC, Hu R, Buchbinder R, Gross DP. Long-term evaluation of a Canadian back pain mass media campaign. Eur Spine J 2017; 26: 2467–2474.
[28] World Health Organization (WHO). WHO global strategy on integrated people-centred health services 2016–2026: placing people and communities at the centre of health services. WHO, Geneva, 2015.
[29] Johnson CD, Haldeman S, Chou R, Nordin M, Green BN, Côté P, Hurwitz EL, Kopansky‐Giles D, Acaroğlu E, Cedraschi C, Ameis A, Randhawa K, Aartun E, Adjei-Kwayisi A, Ayhan S, Aziz A, Bas T, Blyth F, Borenstein D, Brady O’D, Brooks P, Camilleri C, Castellote JM, Clay MB, Davatchi F, Dudler J, Dunn R, Eberspaecher S, Emmerich J, Farcy JP, Fisher-Jeffes N, Goertz C,Grevitt M, Griffith EA, Hajjaj-Hassouni N, Hartvigsen J, Hondras M, Kane EJ, Laplante J, Lemeunier N, Mayer J, Mior S, Mmopelwa T, Modic M, Moss J, Mullerpatan R, Muteti E, Mwaniki L, Ngandeu-Singwe M, Outerbridge G, Rajasekaran S, Shearer H, Smuck M, Sönmez E, Tavares P, Taylor-Vaisey A, Torres C, Torres P, van der Horst A, Verville L, Vialle E, Vijay Kumar G, Vlok A, Watters W, Wong CC, Wong JJ, Yu H, Yüksel S. The Global Spine Care Initiative: model of care and implementation. European Spine Journal (2018) 27 (Suppl 6): S925–S945.
[30] George SZ, Lentza TA, Beneciuk JM, Bhavsard NA, Mundte JM, Boissoneault J. Framework for improving outcome prediction for acute to chronic low back pain transitions. Pain Reports 2020; 5: e809.
[31] Linton SJ, Nicholas M, Shaw W. Why wait to address high-risk cases of acute low back pain? A comparison of stepped, stratified, and matched care. Pain 2018; 159: 2437–2441.
[32] Kongsted A, Kent P, Quicke JG, Skou ST, Hill JC. Risk-stratified and stepped models of care for back pain and osteoarthritis: are we heading towards a common model? Pain Reports 2020; 5: e843.
[33] George SZ, Goertz C, Hastings SN, Fritz JM. Transforming low back pain care delivery in the United States. Pain 2020; 161 (12); 2667-2673
[34] Briggs AM, Woolf AD, Dreinhöfer K, Homb N, Hoy DG, Kopansky- Giles D, Åkesson K, March L. Reducing the global burden of musculoskeletal conditions. Bull World Health Organ 2018; 96: 366–368
[35] Hoy D, Geere JA, Davatchi F, Meggitt B, Barrero LH. A time for action: opportunities for preventing the growing burden and disability from musculoskeletal conditions in low- and middle-income countries. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2014;28(3):377–393.
[36] Croft P, Louw Q, Briggs AM. Transforming back pain care –why, what, and how? Pain 2020; 12: 2657-2658
[37] Australian Public Service Commission. Tackling wicked problems: a public policy perspective, 2018 (https://www.apsc.gov.au/tackling-wicked-problems-public-policy-perspective accessed November 18, 2020).
[38] World Health Organization (WHO). Key learning on Health in All Policies implementation from around the world – Information Brochure. WHO, Geneva, 2018 (https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/272711/WHO-CED-PHE-SDH18.1-eng.pdf?ua=1 accessed November 18, 2020).
ÇIKAR ÇATIŞMASI BEYANI
Yazarların beyan edecek herhangi bir çıkar çatışması yoktur.
TEŞEKKÜRLER
Yazarlar, Avustralya Sidney Üniversitesi Halk Sağlığı ve Ağrı Tıbbı Profesörü Fiona Blyth AM’ye bu bilgi formunu hazırlamayla ilgili çok yararlı tavsiyeleri için teşekkür etmek ister.
YAZARLAR
Owen D Williamson, FRCSC Pain Medicine
Adjunct Professor
School of Interactive Arts and Technology
Simon Fraser University
Surrey, BC, Canada
owen.williamson@monash.edu
Paul Cameron, PhD
Head of Service & Clinical Lead
NHS Fife Pain Management Service
Queen Margaret Hospital, Dunfermline, UK
HAKEMLER
Blair H. Smith, MD
Professor of Population Health Science, University of Dundee; and
Consultant in Pain Medicine, NHS Tayside, Scotland.
Eric Hurwitz, DC, PhD
Professor, Epidemiology
Office of Public Health Studies
Myron B. Thompson School of Social Work
University of Hawaii at Manoa, Hawaii, USA
Son yıllarda yapılan araştırmalar bel ağrısı olan çocuk ve ergenlerin epidemiyolojisi, teşhisi, tedavisi ve prognozu hakkında önemli bilgiler ortaya çıkartmıştır. Bu bilgi formu, bilginin durumunu sunar ve bazı yaygın yanılgıları çürüten kanıtlar sağlar. Henüz bilmediğimiz çok şey olduğunu kabul ediyoruz.
1. Bel ağrısı, her 10 çocuk / ergenden 3-4’ünü herhangi bir zamanda etkiler. Bunların üçte biri ila yarısı, 3 aydan fazla süren, düzenli olarak ortaya çıkan veya okul ve fiziksel aktiviteyi etkileyen ağrıya neden olacaktır (1-5).
2. Gençlik dönemindeki omurga ağrısı, hem üst hem de alt ekstremite ağrısı ile birlikte olabilir (6).
3. Bel ağrısı için 10.000 kayıtlı kişinin (3 ila 17 yaş arası) standartlaştırılmış yıllık birinci basamak sağlık hizmetleri konsültasyonu sıklığı 101’dir (% 95 CI 86 ila 115) ve erkekler ile kızlarda benzerdir. Bel ve omurga ile ilgili ağrı, her yıl pratikte ergen ve çocukla ilgili konsültasyonların % 1’ini oluşturur (7, 8). Sıklık ve konsültasyon oranları yaşla birlikte açıkça artmaktadır (7, 8).
4. Kanıtlar, daha uzun boyun, kadın cinsiyetin, sigara içmenin, düşük veya aşırı aktivite seviyelerinin, ebeveynde omurga ağrısının ve kötü ruh sağlığının çocuklarda / ergenlerde artmış bel ağrısı riski ile ilişkili olabileceğini göstermektedir (3, 5, 9-12).
5. Okul çantası ağırlığı, okul mobilyası, kas gücü, esneklik, oturma pozisyonu ve ekran başında kalma süresinin çocuklarda ve ergenlerde bel ağrısına katkıda bulunduğu sıklıkla önerilse de, sistematik incelemeler bu faktörler ile çocuk / ergen bel ağrısı arasında tutarlı bir ilişki bulmamaktadır (13, 14).
6. Yetişkinlerde olduğu gibi, klinik tanı semptomlara dayanır, öyle ki görüntüleme genel olarak gereksizdir (15). Destekleyici veriler az olmasına rağmen, ergen bel ağrısı vakalarının% 95-98’i büyük olasılıkla spesifik olmayan, yani farklı, tanımlanabilir bir patoanatomik köken olmaksızın sınıflandırılabilir (4, 16).
7. Çocukluk / ergenlik dönemindeki bel ağrısının kendisi ciddi bir patolojinin göstergesi olarak kabul edilmesine rağmen, toplumun %40’ını etkilemesi, bunun taramanın yararlı olmadığını göstermektedir (4).
8. Aksiyel spondiloartritin erken klinik bulguları ergenlik döneminde ortaya çıkabilse de, bu durum yetişkinliğe kadar görüntüleme yoluyla saptanamayabilir. Ayrıca, pars kusurları ve / veya kemik iliği ödemi bel ağrısı (LBP) ile bağlantılı olabilir, ancak LBP’si olmayan ergenlerde de oldukça yaygındır. Bu nedenle, ergen bel ağrısı için rutin görüntüleme önerilmemektedir ve nadiren tek başına tanısaldır (17, 18).
9. Yetişkin bel ağrısının klinik yönetimi için öneriler (yani aktif hasta katılımı, ortak karar verme, uyku ve fiziksel aktivite hakkında genel tavsiye, psikososyal faktörlerin dikkate alınması) büyük olasılıkla ergen popülasyon için geçerlidir, ancak yeterince çalışılmamıştır (19) .
10. Bel ağrısı olan yetişkinler için farklı tedavileri test eden 3500’den fazla çalışmaya rağmen (DSÖ Klinik Araştırma Kaydı), 12’den az çalışma, özellikle çocukları veya ergenleri içermekte ve etkili tedavi stratejileri hakkındaki bilgilerimizde önemli bir boşluk bırakmaktadır (5).
11. Sistematik incelemeler bel ağrısı olan gençlerin % 10-15’inin kalıcı semptomlar geliştirebileceğini (> 3 ay süren) önermektedir (1-5). Bununla birlikte, LBP’li hem bakım arayan hem de bakım istemeyen çocuklar / ergenler için uzun vadeli prognozu anlamamıza yardımcı olacak prospektif çalışmalar eksiktir (5).
12. Uzun süreli ağrı için (> 3 ay) prognostik faktörler bel ağrısı olan erişkinlerdekine benzer görünmektedir. Bunlar, psikolojik faktörleri (anksiyete, depresif belirtiler ve duygusal sıkıntı), sosyoekonomik durumu (ebeveyn hane halkı geliri), yaşam tarzı faktörlerini (uyku ve fiziksel aktivite) ve genel sağlığı (19-21) içerir. Çocuklarda ve ergenlerde araştırma eksikliği nedeniyle, bu popülasyona özgü ek prognostik faktörler olabilir.
KAYNAKLAR
1. Joergensen AC, Hestbaek L, Andersen PK, Nybo Andersen A. Epidemiology of spinal pain in children: a study within the Danish National Birth Cohort. Eur J Pediatr. 2019 Feb 20,;178(5):695-706.
2. Aartun E, Hartvigsen J, Wedderkopp N, Hestbaek L. Spinal pain in adolescents: prevalence, incidence, and course: a school-based two-year prospective cohort study in 1,300 Danes aged 11-13. BMC Musculoskelet Disord. 2014 May 29,;15:187.
3. O’Sullivan PB, Beales DJ, Smith AJ, Straker LM. Low back pain in 17 year olds has substantial impact and represents an important public health disorder: a cross-sectional study. BMC Public Health. 2012 Feb 05,;12:100.
4. Hartvigsen J, Hancock MJ, Kongsted A, Louw Q, Ferreira ML, Genevay S, et al. What low back pain is and why we need to pay attention. Lancet. 2018 06 09,;391(10137):2356-67.
5. Kamper SJ, Yamato TP, Williams CM. The prevalence, risk factors, prognosis and treatment for back pain in children and adolescents: An overview of systematic reviews. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2016 12;30(6):1021-36.
6. Fuglkjær S, Vach W, Hartvigsen J, Dissing KB, Junge T, Hestbæk L. Musculoskeletal pain distribution in 1,000 Danish schoolchildren aged 8-16 years. Chiropr Man Therap. 2020 08 04,;28(1):45.
7. Henschke N, Harrison C, McKay D, Broderick C, Latimer J, Britt H, et al. Musculoskeletal conditions in children and adolescents managed in Australian primary care. BMC
musculoskeletal disorders. 2014 May 20,;15(1):164.
8. Tan A, Strauss VY, Protheroe J, Dunn KM. Epidemiology of paediatric presentations with musculoskeletal problems in primary care. BMC Musculoskelet Disord. 2018 02 06,;19(1):40.
9. Dario AB, Kamper SJ, OʼKeeffe M, Zadro J, Lee H, Wolfenden L, et al. Family history of pain and risk of musculoskeletal pain in children and adolescents: a systematic review and meta-analysis. Pain. 2019 11;160(11):2430-9.
10. O’Sullivan PB, Smith AJ, Beales DJ, Straker LM. Association of biopsychosocial factors with degree of slump in sitting posture and self-report of back pain in adolescents: a cross-sectional study. Phys Ther. 2011 Apr;91(4):470-83.
11. Astfalck RG, O’Sullivan PB, Straker LM, Smith AJ. A detailed characterisation of pain, disability, physical and psychological features of a small group of adolescents with non-specific chronic low back pain. Man Ther. 2010 Jun;15(3):240-7.
12. Astfalck RG, O’Sullivan PB, Straker LM, Smith AJ, Burnett A, Caneiro JP, et al. Sitting postures and trunk muscle activity in adolescents with and without nonspecific chronic low back pain: an analysis based on subclassification. Spine (Phila Pa 1976). 2010 Jun 15,;35(14):1387-95.
13. Kamper SJ, Michaleff ZA, Campbell P, Dunn KM, Yamato TP, Hodder RK, et al. Back pain, mental health and substance use are associated in adolescents. J Public Health (Oxf). 2019 /09/30;41(3):487-93.
14. Yamato TP, Maher CG, Traeger AC, Wiliams CM, Kamper SJ. Do schoolbags cause back pain in children and adolescents? A systematic review. Br J Sports Med. 2018 Oct;52(19):1241-5.
15. Oliveira CB, Maher CG, Pinto RZ, Traeger AC, Lin CC, Chenot J, et al. Clinical practice guidelines for the management of non-specific low back pain in primary care: an updated overview. Eur Spine J. 2018 11;27(11):2791-803.
16. Vlaeyen JWS, Maher CG, Wiech K, Van Zundert J, Meloto CB, Diatchenko L, et al. Low back pain. Nat Rev Dis Primers. 2018 12 13,;4(1):52.
17. Feldtkeller E, Khan MA, van der Heijde D, van der Linden S, Braun J. Age at disease onset and diagnosis delay in HLA-B27 negative vs. positive patients with ankylosing spondylitis. Rheumatol Int. 2003 Mar;23(2):61-6.
18. Tse SML, Laxer RM. New advances in juvenile spondyloarthritis. Nat Rev Rheumatol. 2012 Apr 10,;8(5):269-79.
19. Foster NE, Anema JR, Cherkin D, Chou R, Cohen SP, Gross DP, et al. Prevention and treatment of low back pain: evidence, challenges, and promising directions. Lancet. 2018 06 09,;391(10137):2368-83.
20. Higgins KS, Birnie KA, Chambers CT, Wilson AC, Caes L, Clark AJ, et al. Offspring of parents with chronic pain: a systematic review and meta-analysis of pain, health, psychological, and family outcomes. Pain. 2015 Nov;156(11):2256-66.
21. Smith A, Beales D, O’Sullivan P, Bear N, Straker L. Low Back Pain With Impact at 17 Years of Age Is Predicted by Early Adolescent Risk Factors From Multiple Domains: Analysis of the Western Australian Pregnancy Cohort (Raine) Study. J Orthop Sports Phys Ther. 2017 Oct;47(10):752-62.
YAZARLAR
Michael Skovdal Rathleff
Department for Health Science and Technology
Center for General Practice
Aalborg University, Denmark
Kate M Dunn
School of Medicine
Keele University, United Kingdom
Steven Kamper
University of Sydney & Nepean Blue Mountains Local Health District
Sydney, Australia
Kieran O´Sullivan
School of Allied Health
University of Limerick, Ireland
Christian Lund Straszek
Department for Health Science and Technology
Center for General Practice
Aalborg University, Denmark
Department of Physiotherapy
University College of Northern Denmark
Thorvaldur Palsson
Department for Health Science and Technology
Aalborg University, Denmark
Lise Hestbæk
Department of Sports Science and Clinical Biomechanics
University of Southern Denmark
HAKEMLER
Tonya Palermo, PhD
Professor
Seattle Children’s Research Institute
Seattle, Washington, USA
Leon Straker, PhD
John Curtin Distinguished Professor
School of Physiotherapy and Exercise Science
Curtin University, Australia
Boyun ağrısı, küresel ölçekte en yaygın kas-iskelet rahatsızlıklarından biridir [35]. Boyun ağrısı, anatomik işaretlere, ağrının şiddetine veya süresine ve başlangıç nedenine göre (örn. travma, işle ilişkili veya bilinmeyen / idyopatik) tanımlanmıştır [23; 29; 30]. Boyun ağrısı ve altında yatan nedenlerle ilgili artan bilgiye rağmen, vakaların çoğunda mevcut standart görüntüleme ve laboratuvar testleri ile spesifik bir lezyonu tanımlamak mümkün değildir [5; 19].
Boyun ağrısı kadınlarda erkeklere kıyasla daha sık bildirilirken, sıklık her iki cinsiyette de benzer şekilde 50 yaş civarında zirve yapar (♀50-54 ♂45-49) ve daha sonra azalır [35].
Boyun ağrısının birçok farklı görünümü araştırılırken, en sık rastlanan bulgulardan birkaçı burada özetlenmiştir.
Servikal omurgadaki dejeneratif değişiklikler, boyun ağrıları için çare arayan kişilerde ortak bir özelliktir. Boyun ağrısı çoğunlukla bu tür dejeneratif değişikliklere bağlanmasına rağmen, genellikle durum böyle değildir. Dejeneratif değişikliklerin sıklığı, ağrısı olan ve ağrısız kişiler arasında karşılaştırılabilir görünmektedir [18]. Benzer şekilde, dejeneratif değişiklikler, stenoz gibi durumlar hariç, boyun ağrısının gelişmesi / kötüleşmesi ile ilişkili olmaksızın zamanla ilerler [11].
Omurga ağrısı genellikle ideal olmayan postüre bağlanır [26; 37]. “Kötü” postur ile boyun ağrısı arasında potansiyel bir ilişki olduğunu gösteren çalışmalar olsa da, bu ilişki her zaman net değildir ve işlevsel hareketler sırasındaki pozisyonlarla daha ilişkili olabilir [17; 39; 40; 42]. İşlevsel hareketler sırasında bu tür ilişkilendirmelerin doğası belirsizliğini korurken, yetişkin ve ergen popülasyonlarında yapılan araştırmalar, sabit postur duruşu ile boyun ağrısı arasındaki bir ilişkinin nedensel olmaktan çok tesadüfi olabileceğini göstermektedir [20; 34]. Birlikte ele alındığında, boyun ağrılı hastalarda postürün yorumlanması dikkatle yapılmalıdır, çünkü ilişki çoğu zaman sanıldığı kadar basit olmayabilir.
Boyun ağrısı, hem gerilim tipi baş ağrısı ve migren gibi primer baş ağrıları, hem de en sık sekonder baş ağrılarından baş ağrısı nedeninin doğrudan servikal yapıların olduğu servikojenik baş ağrısı ile ilişkilendirilmiştir [1; 6; 8; 24; 27]. Bunu akılda tutarak, klinisyenlerin baş ağrısının tipine ve boyun ağrısının servikal kas-iskelet disfonksiyonu ile ilişkili olup olmadığına bağlı olarak, değerlendirmede ve potansiyel olarak seçilen tedavi stratejilerinde boynu dikkate almaları önemlidir [24].
Boyun ağrısının yaygın bir özelliği, değişmiş boyun ve akürek kemiği çevresi kas fonksiyonu [7; 9; 14] ve çeşitli derecelerde bozulmuş kinestetik duyu [12; 38], azalmış hareket çeşitliliği ve artan gövde tutukluğudur [2; 15].
İdyopatik boyun ağrısında yaygın aşırı duyarlılık sıklıkla görülmez, ancak kamçı tipi boyun ağrısında bir özellik olabilir [9; 10; 36]. Yaygın aşırı duyarlılığın görüldüğü olgularda, bu tür bulguların altında yatan nedenin kolaylaşmış santral ağrı mekanizmaları olduğu ileri sürülmektedir [9; 10; 36].
Diğer ağrılı omurga rahatsızlıkları gibi, faydasız düşünceler, olumsuz duygular ve uyku ile ilgili sorunlar inatçı boyun ağrısı ile ilişkili olabilir ve varsa bunlar tedavi yönetimi stratejisinde dikkate alınmalıdır [28; 32].
Boyun ağrısı için birçok farklı tedavi stratejisi mevcuttur ve tek bir yöntem tüm sorunları ele alamaz. Bunun yerine, hastaya özel kapsamlı bir değerlendirmeye ek olarak egzersiz ve manuel terapi gibi yöntemlerin kullanılabildiği, multimodal hasta merkezli bir yaklaşım önerilmektedir (durumun altında yatan olası nedenler ve potansiyel çalışma pratiği ve öz-yönetim stratejileri dahil).
Egzersiz, boyun ağrısının rehabilitasyonunda yararlıdır, hem boyuna özgü hem de daha genel egzersizlerin ağrıyı ve yeti yitimini azaltmada ve kas işlevini geri kazanmada etkili olduğu gösterilmiştir [4; 13; 21]. Çoğu çalışmada egzersizin yararlı etkisinin bulunmuş olmasına karşın, uygun miktar konusunda halen fikir birliği yoktur [41]. Boyun ağrısı hastaları için bir tedavi stratejisi seçerken, dikkate alınması gereken birçok faktör vardır. Farklı egzersiz girişimleri farklı bozuklukları hedeflediği için, var olan özel problemi ele almak önemlidir. Örneğin bazı egzersizler boyun kaslarının kuvvetini veya dayanıklılığını arttırmada daha iyi olabilirken, diğerleri motor kontrolü veya servikal kinestetik duyuyu geliştirmede daha uygun olabilir [4; 31]. Ayrıca, tercih edilen girişimin hasta merkezli olması ve mümkün olduğunca da hem hasta hem de klinisyenin tercihlerini karşılaması önemlidir [3;25]. Hepsi birlikte ele alındığında, standart bir egzersiz yaklaşımına kıyasla, bireyselleştirilmiş bir egzersiz yaklaşımının daha iyi sonuç sağladığına inanılmaktadır [16].
Manuel tedavi, boyun ağrısını yönetmede multimodal bir yaklaşımın parçası olarak yararlı olabilir ve ağrı ve yeti yitimine karşı etkili olduğu kanıtlanmıştır [22]. Yönetim stratejisine manuel terapi eklenirken, hasta ve klinisyen tercihleri hesaba katılmalı ve ağrı sistemi hakkındaki güncel bilgilerle uyumlu olmalıdır [33].
KAYNAKLAR
[1] Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS) The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition. Cephalalgia 2018;38(1):1-211.
[2] Alsultan F, De Nunzio AM, Rushton A, Heneghan NR, Falla D. Variability of neck and trunk movement during single- and dual-task gait in people with chronic neck pain. Clinical Biomechanics 2020;72:31-36.
[3] Blanpied PR, Gross AR, Elliott JM, Devaney LL, Clewley D, Walton DM, Sparks C, Robertson EK. Neck Pain: Revision 2017. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy 2017;47(7):A1-A83.
[4] Blomgren J, Strandell E, Jull G, Vikman I, Roijezon U. Effects of deep cervical flexor training on impaired physiological functions associated with chronic neck pain: a systematic review. BMC musculoskeletal disorders 2018;19(1):415.
[5] Bogduk N. The anatomy and pathophysiology of neck pain. Phys Med Rehabil Clin N Am 2011;22(3):367-382, vii.
[6] Bogduk N, Govind J. Cervicogenic headache: an assessment of the evidence on clinical diagnosis, invasive tests, and treatment. Lancet Neurol 2009;8(10):959-968.
[7] Castelein B, Cools A, Parlevliet T, Cagnie B. Are chronic neck pain, scapular dyskinesis and altered scapulothoracic muscle activity interrelated?: A case-control study with surface and fine-wire EMG. J Electromyogr Kinesiol 2016;31:136-143.
[8] Castien R, De Hertogh W. A Neuroscience Perspective of Physical Treatment of Headache and Neck Pain. Front Neurol 2019;10:276-276.
[9] Christensen SW, Hirata RP, Graven-Nielsen T. Altered pain sensitivity and axioscapular muscle activity in neck pain patients compared with healthy controls. Eur J Pain 2017.
[10] Coppieters I, De Pauw R, Kregel J, Malfliet A, Goubert D, Lenoir D, Cagnie B, Meeus M. Differences Between Women With Traumatic and Idiopathic Chronic Neck Pain and Women Without Neck Pain: Interrelationships Among Disability, Cognitive Deficits, and Central Sensitization. Phys Ther 2017;97(3):338-353.
[11] Daimon K, Fujiwara H, Nishiwaki Y, Okada E, Nojiri K, Watanabe M, Katoh H, Shimizu K, Ishihama H, Fujita N, Tsuji T, Nakamura M, Matsumoto M, Watanabe K. A 20-Year Prospective Longitudinal Study of Degeneration of the Cervical Spine in a Volunteer Cohort Assessed Using MRI. The Journal of Bone and Joint Surgery 2018;100(10):843-849.
[12] de Vries J, Ischebeck BK, Voogt LP, van der Geest JN, Janssen M, Frens MA, Kleinrensink GJ. Joint position sense error in people with neck pain: A systematic review. Man Ther 2015;20(6):736-744.
[13] de Zoete RM, Armfield NR, McAuley JH, Chen K, Sterling M. Comparative effectiveness of physical exercise interventions for chronic non-specific neck pain: a systematic review with network meta-analysis of 40 randomised controlled trials. Br J Sports Med 2020.
[14] Falla D. Unravelling the complexity of muscle impairment in chronic neck pain. Man Ther 2004;9(3):125-133.
[15] Falla D, Gizzi L, Parsa H, Dieterich A, Petzke F. People With Chronic Neck Pain Walk With a Stiffer Spine. The Journal of orthopaedic and sports physical therapy 2017;47(4):268-277.
[16] Falla D, Hodges PW. Individualized Exercise Interventions for Spinal Pain. Exerc Sport Sci Rev 2017;45(2):105-115.
[17] Falla D, Jull G, Russell T, Vicenzino B, Hodges P. Effect of neck exercise on sitting posture in patients with chronic neck pain. Phys Ther 2007;87(4):408-417.
[18] Farrell SF, Smith AD, Hancock MJ, Webb AL, Sterling M. Cervical spine findings on MRI in people with neck pain compared with pain-free controls: A systematic review and meta-analysis. J Magn Reson Imaging 2019;49(6):1638-1654.
[19] Ferrari R, Russell AS. Regional musculoskeletal conditions: neck pain. Best Pract Res Clin Rheumatol 2003;17(1):57-70.
[20] Grob D, Frauenfelder H, Mannion AF. The association between cervical spine curvature and neck pain. Eur Spine J 2007;16(5):669-678.
[21] Gross A, Kay TM, Paquin JP, Blanchette S, Lalonde P, Christie T, Dupont G, Graham N, Burnie SJ, Gelley G, Goldsmith CH, Forget M, Hoving JL, Bronfort G, Santaguida PL, Cervical Overview G. Exercises for mechanical neck disorders. Cochrane Database Syst Rev 2015;1:CD004250.
[22] Gross A, Langevin P, Burnie SJ, Bedard-Brochu MS, Empey B, Dugas E, Faber-Dobrescu M, Andres C, Graham N, Goldsmith CH, Bronfort G, Hoving JL, LeBlanc F. Manipulation and mobilisation for neck pain contrasted against an inactive control or another active treatment. Cochrane Database Syst Rev 2015;9(9):CD004249.
[23] Guzman J, Hurwitz EL, Carroll LJ, Haldeman S, Côté P, Carragee EJ, Peloso PM, van der Velde G, Holm LW, Hogg-Johnson S, Nordin M, Cassidy JD. A New Conceptual Model of Neck Pain: Linking Onset, Course, and Care: The Bone and Joint Decade 2000–2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders. European Spine Journal 2008;17(Suppl 1):14-23.
[24] Jull G, Hall T. Cervical musculoskeletal dysfunction in headache: How should it be defined? Musculoskeletal Science and Practice 2018;38:148-150.
[25] Kjaer P, Kongsted A, Hartvigsen J, Isenberg-Jørgensen A, Schiøttz-Christensen B, Søborg B, Krog C, Møller CM, Halling CMB, Lauridsen HH, Hansen IR, Nørregaard J, Jørgensen KJ, Hansen LV, Jakobsen M, Jensen MB, Melbye M, Duel P, Christensen SW, Povlsen TM. National clinical guidelines for non-surgical treatment of patients with recent onset neck pain or cervical radiculopathy. European spine journal : official publication of the European Spine Society, the European Spinal Deformity Society, and the European Section of the Cervical Spine Research Society 2017;26(9):2242-2257.
[26] Korakakis V, O’Sullivan K, O’Sullivan PB, Evagelinou V, Sotiralis Y, Sideris A, Sakellariou K, Karanasios S, Giakas G. Physiotherapist perceptions of optimal sitting and standing posture. Musculoskelet Sci Pract 2019;39:24-31.
[27] Liang Z, Galea O, Thomas L, Jull G, Treleaven J. Cervical musculoskeletal impairments in migraine and tension type headache: A systematic review and meta-analysis. Musculoskelet Sci Pract 2019;42:67-83.
[28] Liu F, Fang T, Zhou F, Zhao M, Chen M, You J, Jin Y, Xie J, Liu Z. Association of Depression/Anxiety Symptoms with Neck Pain: A Systematic Review and Meta-Analysis of Literature in China. Pain Res Manag 2018;2018:3259431-3259431.
[29] Merskey H, Bogduk N, International Association for the Study of Pain. Task Force on Taxonomy. Classification of chronic pain : descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms. Seattle: IASP Press, 1994.
[30] Misailidou V, Malliou P, Beneka A, Karagiannidis A, Godolias G. Assessment of patients with neck pain: a review of definitions, selection criteria, and measurement tools. J Chiropr Med 2010;9(2):49-59.
[31] O’Leary S, Jull G, Kim M, Uthaikhup S, Vicenzino B. Training mode-dependent changes in motor performance in neck pain. Arch Phys Med Rehabil 2012;93(7):1225-1233.
[32] Park SJ, Lee R, Yoon DM, Yoon KB, Kim K, Kim SH. Factors associated with increased risk for pain catastrophizing in patients with chronic neck pain: A retrospective cross-sectional study. Medicine (Baltimore) 2016;95(37):e4698-e4698.
[33] Rabey M, Hall T, Hebron C, Palsson TS, Christensen SW, Moloney N. Reconceptualising manual therapy skills in contemporary practice. Musculoskelet Sci Pract 2017;29:28-32.
[34] Richards KV, Beales DJ, Smith AJ, O’Sullivan PB, Straker LM. Neck Posture Clusters and Their Association With Biopsychosocial Factors and Neck Pain in Australian Adolescents. Phys Ther 2016;96(10):1576-1587.
[35] Safiri S, Kolahi A-A, Hoy D, Buchbinder R, Mansournia MA, Bettampadi D, Ashrafi-Asgarabad A, Almasi-Hashiani A, Smith E, Sepidarkish M, Cross M, Qorbani M, Moradi-Lakeh M, Woolf AD, March L, Collins G, Ferreira ML. Global, regional, and national burden of neck pain in the general population, 1990-2017: systematic analysis of the Global Burden of Disease Study 2017. BMJ 2020;368:m791.
[36] Scott D, Jull G, Sterling M. Widespread sensory hypersensitivity is a feature of chronic whiplash-associated disorder but not chronic idiopathic neck pain. The Clinical journal of pain 2005;21(2):175-181.
[37] Slater D, Korakakis V, O’Sullivan P, Nolan D, O’Sullivan K. “Sit Up Straight”: Time to Re-evaluate. J Orthop Sports Phys Ther 2019;49(8):562-564.
[38] Stanton TR, Leake HB, Chalmers KJ, Moseley GL. Evidence of Impaired Proprioception in Chronic, Idiopathic Neck Pain: Systematic Review and Meta-Analysis. Phys Ther 2016;96(6):876-887.
[39] Szeto GP, Straker LM, O’Sullivan PB. A comparison of symptomatic and asymptomatic office workers performing monotonous keyboard work–2: neck and shoulder kinematics. Man Ther 2005;10(4):281-291.
[40] Szeto GPY, Straker L, Raine S. A field comparison of neck and shoulder postures in symptomatic and asymptomatic office workers. Appl Ergon 2002;33(1):75-84.
[41] Wilhelm MP, Donaldson M, Griswold D, Learman KE, Garcia AN, Learman SM, Cleland JA. The Effects of Exercise Dosage on Neck-Related Pain and Disability: A Systematic Review With Meta-analysis. J Orthop Sports Phys Ther 2020;50(11):607-621.
[42] Yip CHT, Chiu TTW, Poon ATK. The relationship between head posture and severity and disability of patients with neck pain. Man Ther 2008;13(2):148-154.
YAZARLAR
Steffan Wittrup McPhee Christensen, PhD, MPhty, B.Pt Department of Health Science and Technology, Faculty of Medicine, Aalborg University, Aalborg, Denmark Department of Physiotherapy, University College of Northern Denmark, Aalborg, Denmark
Gwendolen Jull, AO, PhD, MPhty, Grad Dip Manip Ther, FACP School of Health and Rehabilitation Sciences, The University of Queensland, Australia
Thorvaldur Skuli Palssona, PhD, MPhty, BSc. Department of Health Science and Technology, Faculty of Medicine, Aalborg University, Aalborg, Denmark
Aşağıda listelenen mekanizmaların tümü, bel ağrısı deneyimindeki rolleri ve ağrı yoğunluğu, süresi veya ilgili engellilik gibi bel ağrısı özellikleriyle ilişkili olduklarını gösteren bazı ampirik desteğe sahiptir. Otoriteler, belirli olmayan olarak sınıflandırılan vakaların %85-95’inde bel ağrısına tam olarak neyin neden olduğu konusunda hala fikir ayrılıkları yaşıyor. Muhtemelen bu mekanizmaların çoğu genetik, epigenetik, bireysel ve yaşam tarzı faktörleriyle birlikte sonunda kronik bel ağrısına yol açan örtüşen süreçleri yansıtır. Kesin mekanizmalar ve etkileşimler büyük olasılıkla bireyler arasında farklılık gösterir, bu da bireysel mekanizmaları belirlemeyi ve tedavi etmeyi amaçlayan sürekli araştırma çabalarının gerekli olduğu anlamına gelir. Bu bilgi formu, ortaya çıkan bel ağrısına katkıda bulunabilecek bazı çevresel ve çoğunlukla merkezi nörobiyolojik mekanizmaları kısaca özetlemektedir. Örneğin kırıklar, enfeksiyonlar, otoimmün bozukluklar, sinir kökü sıkışması, vb. nedenli bel ağrısının özel nedenleri, patofizyolojisi ve tedavisi daha açık bir şekilde anlaşıldığı için anlatılmamaktadır.
Disk herniasyonunu takiben açık bir sinir sıkışması olmasa bile (bazı vakalarda bel ağrısının spesifik bir nedenidir), periferik sinir sisteminde bel ağrısının gelişimine katkıda bulunabilecek değişiklikler meydana gelebilir. Örneğin, çalışmalar bel ağrısı olan kişilerden alınan serum ve doku örneklerinde kas-iskelet sistemi yapılarında inflamasyonun varlığını göstermiştir [6; 12; 14]. Ayrıca, hayvan modelleri, intervertebral disk kompresyonu ve dejenerasyonunun, inflamatuar mediyatörlerde artış, diskin artmış duyusal innervasyonu ve hem periferik hem de spinal duyu nöronlarında plastisite ilişkili olduğunu göstermiştir [22; 23]. Bu değişiklikler, ağrının intervertebral disk dejenerasyonu ile ortaya çıkması için biyolojik bir mekanizma olduğunu düşündürmektedir.
Ağrılı basınç uyaranlarına duyarlılık, bel ağrısı olan popülasyonlarda yaygın olarak değerlendirilmiştir. Bunun lokal olarak değerlendirildiğinde periferal duyarlılanmayı yansıttığı öne sürülmüştür, ancak lokal olmayan uzak bölgelerde de değerlendirilme yapıldığında santral mekanizmaların daha genel duyarlılanmasını gösterebilir [3]. Vakaların çoğunda, bel ağrısı olan kişilerde ağrısız bireylere kıyasla basınç ağrısı eşikleri azalmıştır [7], bu da bel ağrısı olan kişilerin basınca karşı lokal olarak aşırı duyarlılık gösterdiğini düşündürmektedir. Ayrıca, özellikle şiddetli veya yaygın bel ağrısı olan hastaların da yaygın basınç hiperaljezisi gösterdiğine dair kanıtlar vardır [7]. Şimdi birçok çalışma hiperaljezinin ağrı yoğunluğu ile dalgalandığını ve ağrının geçmesiyle normale döndüğünü göstermiştir (ağrının geçmesinin tedaviye veya doğal sürece bağlı olup olmadığına bakılmaksızın) [7; 19; 20; 26; 31]. Ayrıca bu eşiklerin takipte değeri olduğuna dair kanıt yoktur [16; 18; 25]. Birlikte ele alındığında, bu, basınca karşı lokal ve yaygın aşırı duyarlılığın veya klinik korelasyon olarak palpasyondaki hassasiyetin gelecekteki prognoz hakkında herhangi bir fikir vermeyebileceğini, ancak zaman içinde ağrı durumundaki değişiklikleri kaydetmek ve / veya izlemek için bir araç olarak kullanılabileceğini göstermektedir.
Birçok araştırma grubu, tekrarlayan ağrılı uyarıyı takiben ağrı algısındaki artışları veya refleks olarak geri çekilmeyi inceleyerek, bel ağrısı hastalarında ağrının zamana bağlı toplamını (temporal sumasyon) ölçmüştür. Bu ölçüm genellikle bel ağrısı olanlarda artar ve ağrı şiddeti ile bir miktar ilişki gösterir [7; 21]. Aslında, bu nispeten homojen bir bulgu olduğu için, bazı çalışmalar, refleks kolaylaştırma ölçümlerinin bel ağrısı hastalarında potansiyel bir ayırt edici araç olduğunu ileri sürmüştür. Bununla birlikte, son kanıtlar, kolaylaştırmadaki bu artışın ağrı azaldığında gerileyebileceği ve bu nedenle orijinal teorik temellerle tutarlı olarak devam eden nosisepsiyonu yansıtabileceğini göstermektedir [15].
Birçok psikofiziksel çalışma, bel ağrısı olan ve olmayan insanlar arasında endojen inici inhibitör mekanizmayı karşılaştırmak için, bireylerin başka bir tonik ağrılı uyaranın varlığında bir ağrılı uyaranın deneyimini ne kadar iyi engellediğinin bir testi olan koşullu ağrı modülasyonunu kullanmıştır. Bu çalışmaların meta-analizinde, bel ağrısı olan kişilerin kontrollere kıyasla bozukluklar gösterdiği ortaya çıkmıştır, bu da bel ağrısının süresi ve şiddetinin artmasıyla ilişkilidir [7; 21]. Fonksiyonel manyetik rezonans görüntüleme (fMRI) çalışmaları ayrıca prefrontal bölgeler ile periakuaduktal gri bölge [38] arasındaki bağlantının azaldığını göstermektedir. Bu bölge, inici ağrılı modülatör yollarda kortikal etkilerin bütünleştirilmesinde kritik bir rol oynamaktadır. Bu, kortikal olarak inici ağrılı inhibisyonu başlatma becerisinin azalması olarak yorumlanmıştır. Hem insanlarda hem de hayvanlarda sinir yaralanmalarından sonra gözlendiği gibi, inici inhibitör kapasitedeki bozuklukların devam eden ağrı veya bu ağrı gelişimine zemin hazırlar ya da katkıda bulunursa zamanla artıp artmayacağı henüz net değildir [5; 9]. Bazı ön kanıtlar, bozulmuş endojen inhibisyonun idiyopatik boyun ağrısı başlangıcından önce olabileceğini düşündürmektedir [30], ancak bu bulgunun tekrarlanması ve detaylandırılması gereklidir.
Whiplash (kamçı) hasarı-ilişkili bozukluğu olanlarda soğuk hassasiyeti gösterildi [33] ve daha şiddetli semptom gelişimi öngörmeye yardımcı faktörlerden biriydi [27]. Bununla birlikte, bu araştırma grupları, ağrılı kişilerde bağımsız olarak kötü prognozla ilişkilendirilen soğuk ağrı eşikleri ile ağrı felaketleştirme veya stres gibi psikolojik faktörler arasındaki ilişkileri de gözlemlemiştir.
Çeşitli makaleler, kronik bel ağrısı hastalarının başlıca dorsolateral prefrontal korteksinde ve talamusunda gri cevher kaybı olmak üzere, tüm beyin gri cevher hacimlerinin azaldığını tespit etmiştir [2; 4]. Bu çalışmalarda, bu gri cevher kaybı nöropatik ağrı bileşenleri veya artmış engelliliği olanlarda daha şiddetliydi. Bu bölgeler ağrı ile ilgili bilgilerin işlenmesine ve modülasyonuna katıldığından ve gri cevher kaybındaki bazı değişkenler ağrı süresi ile açıklandığından, bunun aşırı kullanımdan kaynaklandığı teorileştirildi. Bu tür değişikliklerin de geri döndürülebilir olduğu gösterilmiştir [29]. Bu farklılıkların kortikal gri cevherdeki kesin ilgisi ve etkisi henüz aydınlatılmamıştır.
Çalışmalar, ağrısız bireylere kıyasla bel ağrısı olan kişilerde motor korteks haritalarında bir nevi belirsizlik göstermiştir [8; 28], bel ağrısı yoğunluğu ile bir miktar ilişkili olduğunu da göstermektedir [28]. Bu, motor korteksin manyetik uyarımına yanıt olarak kas aktivasyonuna bakıldığında, kasların her birinde yanıt üreten veya motor şemalar üreten tam olarak tanımlanmamış bölgeler olduğu anlamına gelir. Bu, ağrıyı tetiklemekten kaçınmak için hareket çeşidini azaltan bireylerin postural davranışlarındaki değişiklikle ilişkili olabilir [35]. Devam eden büyük bir çalışma, diğer faktörlerin yanı sıra bu belirsizliğin ağrının ilerlemesiyle ilişkili olup olmadığını araştırmaktadır [11], ancak sonuçlar henüz kesinleşmemiştir.
Kortikal uyarılabilirliği engellemesi amaçlanan iki ardışık beyin uyarısı uygulandığında, ağrısız sağlıklı bireyler tipik olarak bir homeostatik tepki gösterecektir. Bu, genellikle inhibe edici olmasına rağmen, uyarılabilirliği güvenli sınırlar içinde tutmak için bir homeostatik mekanizma olarak yorumlanan ikinci uyarımdan sonra bir eksitatör cevabın gözlemleneceği anlamına gelir. Bununla birlikte, bel ağrısı hastalarında kanıtlar, bu mekanizmanın bozulmuş olabileceğini ve potansiyel olarak uyumsuz plastisiteye ve ağrının kalıcılığına katkıda bulunabileceğini düşündürmektedir [34].
Bel ağrısı olan kişilerde belirli beyin bölgeleri arasındaki işlevsel bağlantıların ağrısız bireylerden farklı olduğunu gösteren artan sayıda çalışma mevcuttur. Dahası, bu bağlantı kalıpları, akut ağrıdan kronik ağrıya, duyusal-ayırt edici ağlardan daha yaygın olarak affektif işlemeyle ilişkili ağlara geçiş sırasında değişiyor gibi görünmektedir [36; 37; 39]. Bu tür değişikliklerin etkisi henüz tam olarak anlaşılmamıştır.
Bazı çalışmalar duyusal diskriminasyon göstermiştir, örn. ağrısız bireylere kıyasla bel ağrısı olan kişilerde iki nokta ayrımı ve grafestezi bozulabilir [1; 10; 13; 17] ve bu somatosensoriyel kortekste [13] yapısal değişikliklere bağlanmıştır. Ayrıca, bel ağrısı olan kişilerde vücut imajı ve belin görünümü ve işlevi algısı bozulabilir ve bu bozulmalar hem taktil duyarlılık hem de klinik özellikler ile bir miktar ilişki gösterir [24; 32]. Bu bulgular, bel ağrısı olan kişilerde somatosensoriyel işlemede duyusal geri bildirim yoluyla müdahaleye uygun olabilecek değişiklikleri veya ilgili yerlerde yeniden eğitimleri göstermektedir.
Burada belirtildiği gibi, bel ağrısının başlaması ve devamında pek çok nörobiyolojik mekanizma rol oynayabilir. Her mekanizmanın bireylere göre ve alt gruplara göre tam yapısı ve katkısının açıklığa kavuşturulması gerekmektedir.
KAYNAKLAR
[1] Adamczyk WM, Saulicz O, Saulicz E, Luedtke K. Tactile acuity (dys)function in acute nociceptive low back pain: a double-blind experiment. Pain 2018;159(3):427-436.
[2] Apkarian AV, Sosa Y, Sonty S, Levy RM, Harden RN, Parrish TB, Gitelman DR. Chronic back pain is associated with decreased prefrontal and thalamic gray matter density. J Neurosci 2004;24(46):10410-10415.
[3] Arendt-Nielsen L, Morlion B, Perrot S, Dahan A, Dickenson A, Kress HG, Wells C, Bouhassira D, Mohr Drewes A. Assessment and manifestation of central sensitisation across different chronic pain conditions. Eur J Pain 2018;22(2):216-241.
[4] Baliki MN, Schnitzer TJ, Bauer WR, Apkarian AV. Brain morphological signatures for chronic pain. PLoS One 2011;6(10):e26010.
[5] Bannister K, Patel R, Goncalves L, Townson L, Dickenson AH. Diffuse noxious inhibitory controls and nerve injury: restoring an imbalance between descending monoamine inhibitions and facilitations. Pain 2015;156(9):1803-1811.
[6] Chen X, Hodges PW, James G, Diwan AD. Do Markers of Inflammation and/or Muscle Regeneration in Lumbar Multifidus Muscle and Fat Differ between Individuals with Good or Poor Outcome Following Microdiscectomy for Lumbar Disc Herniation? Spine (Phila Pa 1976) 2020.
[7] den Bandt HL, Paulis WD, Beckwee D, Ickmans K, Nijs J, Voogt L. Pain Mechanisms in Low Back Pain: A Systematic Review With Meta-analysis of Mechanical Quantitative Sensory Testing Outcomes in People With Nonspecific Low Back Pain. J Orthop Sports Phys Ther 2019;49(10):698-715.
[8] Elgueta-Cancino E, Marinovic W, Jull G, Hodges PW. Motor cortex representation of deep and superficial neck flexor muscles in individuals with and without neck pain. Hum Brain Mapp 2019;40(9):2759-2770.
[9] Gagne M, Cote I, Boulet M, Jutzeler CR, Kramer JLK, Mercier C. Conditioned Pain Modulation Decreases Over Time in Patients With Neuropathic Pain Following a Spinal Cord Injury. Neurorehabil Neural Repair 2020;34(11):997-1008.
[10] Harvie DS, Edmond-Hank G, Smith AD. Tactile acuity is reduced in people with chronic neck pain. Musculoskelet Sci Pract 2018;33:61-66.
[11] Jenkins L, Chang WJ, Buscemi V, Cunningham C, Cashin A, McAuley JH, Liston M, Schabrun SM. Is there a causal relationship between acute stage sensorimotor cortex activity and the development of chronic low back pain? a protocol and statistical analysis plan. BMJ Open 2019;9(12):e035792.
[12] Khan AN, Jacobsen HE, Khan J, Filippi CG, Levine M, Lehman RA, Jr., Riew KD, Lenke LG, Chahine NO. Inflammatory biomarkers of low back pain and disc degeneration: a review. Ann N Y Acad Sci 2017;1410(1):68-84.
[13] Kim H, Mawla I, Lee J, Gerber J, Walker K, Kim J, Ortiz A, Chan ST, Loggia ML, Wasan AD, Edwards RR, Kong J, Kaptchuk TJ, Gollub RL, Rosen BR, Napadow V. Reduced tactile acuity in chronic low back pain is linked with structural neuroplasticity in primary somatosensory cortex and is modulated by acupuncture therapy. Neuroimage 2020;217:116899.
[14] Krock E, Rosenzweig DH, Chabot-Dore AJ, Jarzem P, Weber MH, Ouellet JA, Stone LS, Haglund L. Painful, degenerating intervertebral discs up-regulate neurite sprouting and CGRP through nociceptive factors. J Cell Mol Med 2014;18(6):1213-1225.
[15] Latremoliere A, Woolf CJ. Central sensitization: a generator of pain hypersensitivity by central neural plasticity. J Pain 2009;10(9):895-926.
[16] LeResche L, Turner JA, Saunders K, Shortreed SM, Von Korff M. Psychophysical tests as predictors of back pain chronicity in primary care. J Pain 2013;14(12):1663-1670.
[17] Luomajoki H, Moseley GL. Tactile acuity and lumbopelvic motor control in patients with back pain and healthy controls. Br J Sports Med 2011;45(5):437-440.
[18] Marcuzzi A, Dean CM, Wrigley PJ, Chakiath RJ, Hush JM. Prognostic value of quantitative sensory testing in low back pain: a systematic review of the literature. J Pain Res 2016;9:599-607.
[19] Marcuzzi A, Wrigley PJ, Dean CM, Graham PL, Hush JM. From acute to persistent low back pain: a longitudinal investigation of somatosensory changes using quantitative sensory testing-an exploratory study. Pain Rep 2018;3(2):e641.
[20] McPhee ME, Graven-Nielsen T. Recurrent low back pain patients demonstrate facilitated pronociceptive mechanisms when in pain, and impaired antinociceptive mechanisms with and without pain. Pain 2019;160(12):2866-2876.
[21] McPhee ME, Vaegter HB, Graven-Nielsen T. Alterations in pronociceptive and antinociceptive mechanisms in patients with low back pain: a systematic review with meta-analysis. Pain 2020;161(3):464-475.
[22] Miyagi M, Ishikawa T, Kamoda H, Suzuki M, Murakami K, Shibayama M, Orita S, Eguchi Y, Arai G, Sakuma Y, Kubota G, Oikawa Y, Ozawa T, Aoki Y, Toyone T, Takahashi K, Inoue G, Kawakami M, Ohtori S. ISSLS prize winner: disc dynamic compression in rats produces long-lasting increases in inflammatory mediators in discs and induces long-lasting nerve injury and regeneration of the afferent fibers innervating discs: a pathomechanism for chronic discogenic low back pain. Spine (Phila Pa 1976) 2012;37(21):1810-1818.
[23] Miyagi M, Millecamps M, Danco AT, Ohtori S, Takahashi K, Stone LS. ISSLS Prize winner: Increased innervation and sensory nervous system plasticity in a mouse model of low back pain due to intervertebral disc degeneration. Spine (Phila Pa 1976) 2014;39(17):1345-1354.
[24] Moseley GL. I can’t find it! Distorted body image and tactile dysfunction in patients with chronic back pain. Pain 2008;140(1):239-243.
[25] Muller M, Curatolo M, Limacher A, Neziri AY, Treichel F, Battaglia M, Arendt-Nielsen L, Juni P. Predicting transition from acute to chronic low back pain with quantitative sensory tests-A prospective cohort study in the primary care setting. Eur J Pain 2019;23(5):894-907.
[26] O’Neill S, Kjaer P, Graven-Nielsen T, Manniche C, Arendt-Nielsen L. Low pressure pain thresholds are associated with, but does not predispose for, low back pain. Eur Spine J 2011;20(12):2120-2125.
[27] Ritchie C, Hendrikz J, Kenardy J, Sterling M. Derivation of a clinical prediction rule to identify both chronic moderate/severe disability and full recovery following whiplash injury. Pain 2013;154(10):2198-2206.
[28] Schabrun SM, Elgueta-Cancino EL, Hodges PW. Smudging of the Motor Cortex Is Related to the Severity of Low Back Pain. Spine (Phila Pa 1976) 2017;42(15):1172-1178.
[29] Seminowicz DA, Wideman TH, Naso L, Hatami-Khoroushahi Z, Fallatah S, Ware MA, Jarzem P, Bushnell MC, Shir Y, Ouellet JA, Stone LS. Effective treatment of chronic low back pain in humans reverses abnormal brain anatomy and function. J Neurosci 2011;31(20):7540-7550.
[30] Shahidi B, Curran-Everett D, Maluf KS. Psychosocial, Physical, and Neurophysiological Risk Factors for Chronic Neck Pain: A Prospective Inception Cohort Study. J Pain 2015;16(12):1288-1299.
[31] Slade GD, Sanders AE, Ohrbach R, Fillingim RB, Dubner R, Gracely RH, Bair E, Maixner W, Greenspan JD. Pressure pain thresholds fluctuate with, but do not usefully predict, the clinical course of painful temporomandibular disorder. Pain 2014;155(10):2134-2143.
[32] Stanton TR, Moseley GL, Wong AYL, Kawchuk GN. Feeling stiffness in the back: a protective perceptual inference in chronic back pain. Sci Rep 2017;7(1):9681.
[33] Sterling M, Jull G, Vicenzino B, Kenardy J, Darnell R. Physical and psychological factors predict outcome following whiplash injury. Pain 2005;114(1-2):141-148.
[34] Thapa T, Graven-Nielsen T, Chipchase LS, Schabrun SM. Disruption of cortical synaptic homeostasis in individuals with chronic low back pain. Clin Neurophysiol 2018;129(5):1090-1096.
[35] Tsao H, Galea MP, Hodges PW. Reorganization of the motor cortex is associated with postural control deficits in recurrent low back pain. Brain 2008;131(Pt 8):2161-2171.
[36] Tu Y, Fu Z, Mao C, Falahpour M, Gollub RL, Park J, Wilson G, Napadow V, Gerber J, Chan ST, Edwards RR, Kaptchuk TJ, Liu T, Calhoun V, Rosen B, Kong J. Distinct thalamocortical network dynamics are associated with the pathophysiology of chronic low back pain. Nat Commun 2020;11(1):3948.
[37] Tu Y, Jung M, Gollub RL, Napadow V, Gerber J, Ortiz A, Lang C, Mawla I, Shen W, Chan ST, Wasan AD, Edwards RR, Kaptchuk TJ, Rosen B, Kong J. Abnormal medial prefrontal cortex functional connectivity and its association with clinical symptoms in chronic low back pain. Pain 2019;160(6):1308-1318.
[38] Yu R, Gollub RL, Spaeth R, Napadow V, Wasan A, Kong J. Disrupted functional connectivity of the periaqueductal gray in chronic low back pain. Neuroimage Clin 2014;6:100-108.
[39] Yu S, Li W, Shen W, Edwards RR, Gollub RL, Wilson G, Park J, Ortiz A, Cao J, Gerber J, Mawla I, Chan ST, Lee J, Wasan AD, Napadow V, Kaptchuk TJ, Rosen B, Kong J. Impaired mesocorticolimbic connectivity underlies increased pain sensitivity in chronic low back pain. Neuroimage 2020;218:116969.
YAZARLAR
Megan McPhee, MSc
Center for Neuroplasticity and Pain (CNAP)
Aalborg University, Denmark
Michele Curatolo, MD, PhD
Department of Anesthesiology and Pain Medicine
University of Washington, USA
Thomas Graven-Nielsen, DMSc, PhD
Center for Neuroplasticity and Pain (CNAP)
Aalborg University, Denmark
HAKEMLER
Petra Schweinhardt, MD
Head, Chiropractic Research
Balgrist University Hospital, Switzerland
Laura S. Stone, PhD
Professor, Department of Anesthesiology
University of Minnesota, USA
Bilmeniz Gereken En İyi 10 Şey
Bel ağrısı, çoklu biyolojik, psikolojik ve sosyal mekanizmaların yol açtığı karmaşık bir sorundur. Ağrıyla ilişkili bir dizi patoloji olabilir, ancak herhangi bir zamanda bir kişide ağrının kesin itici güçlerini tanımlamak zor olabilir ve yapısal patoloji olmayabilir. Çocuklarda spondiloliz gibi yapısal patoloji saptanabilir, ancak genellikle yoktur. Disk alanı daralması veya T2 ağırlıklı MRI görüntülerinde sinyal azalması, disk taşması veya prolapsusu, uç plak sklerozu ve Modic değişiklikleri, marjinal osteofitler ve faset eklem osteoartriti dahil olmak üzere karmaşık radyolojik spondiloz değişikliklerinin her biri ağrı ile ilişkili patolojileri gösterebilir. Bununla birlikte, bu radyolojik değişiklikler genellikle geç çocukluktan itibaren ağrısı olmayan kişilerde bulunur ve ağrı şiddeti ile yalnızca zayıf bir şekilde ilişkilidir. Geniş çapta dalgalanan ağrıya rağmen radyolojik bulgular çok az değişir. Çoğu bel ağrısı, kas spazmı veya periferik nöronal duyarlılıktan kaynaklanabilir. Omurilik ve beyindeki nöronal işlemlerle ağrının artması (örneğin, merkezi duyarlılık) ağrı şiddetine veya yaygın lokalizasyona katkıda bulunabilir ve beyin fonksiyonel bağlantısındaki değişiklikler bel ağrısında duygusal, bilişsel ve motor sorunlara katkıda bulunabilir. Mekanik uyaranlar hareket sırasında bel ağrısını tetikler ve akut yaralanmayı takiben veya görünürde bir neden olmadan ağrı alevlenebilir. Ağrı omurgada lokalize olabilir, örneğin sinir köklerinin zorlanmış olduğu veya sıkıştırıldığı veya derin omurga yapılarının kesin olmayan somatotopik temsili nedeniyle omurga dışı bölgelere yayılabilir veya bu bölgelere yönlendirilebilir. Kötü duygudurum, kaygı, korkudan kaçınma, yıkıcı, bilişsel müdahale, inançlar ve diğer psikolojik faktörler ağrı deneyiminin bileşenleridir. Belirtiler ve bulgular, gün içinde, haftadan haftaya veya daha uzun sürelerde değişen ağrı mekanizmalarını yansıtabilir. Her birey kendi komorbiditeleri ve risk faktörleri ile başvurabilir.
Kanıta dayalı kılavuzlar, ortak tanıya göre gruplandırılan hastalar için etkili olan tedavileri destekler. Bel ağrısı için çeşitli tedaviler mevcuttur (tıbbi, fizyoterapötik, psikolojik, vb.). Bel ağrısı olan tüm insanlar için egzersiz ve aktivitenin teşvik edilmesi gerekmesine rağmen, yüksek kaliteli randomize kontrollü çalışmalarda çok az özgün müdahale kesin yararlar sergilemektedir. Sağlık uzmanlarına başvuran kişiler, bazen sağlık hizmetinin kendi bireysel ihtiyaçlarını karşılamayacağı varsayımını yansıtan bir bel ağrısı salgınının yalnızca görünen ucunu temsil ederler. Tabakalı ve kişiselleştirilmiş bakım, ilgili tedaviyi bireyle daha yakından eşleştirmeye ve böylece sonucu iyileştirmeye çalışır.
Bel ağrısı için spesifik müdahalelerden fayda sağlaması muhtemel homojen alt grupları katmanlaştırma girişimleri yaygın olarak benimsenmiştir. Örneğin, manyetik rezonans görüntüleri nöropatik semptomlar ve işaretlerle uyumlu bir patoloji gösteriyorsa, dekompresif cerrahi endike olabilir. Akut bel ağrısı olan kişilerde kötü prognoz için değiştirilebilir risk faktörlerini tespit ederek hasta sınıflandırması STarTBack anketiyle popüler hale getirilmiştir [1]. Bel ağrısı atağı sırasında ilk sağlık hizmeti temas noktasındaki hastalar, basit tavsiyelere anket yanıtlarına, denetimli fizyoterapiye veya daha yoğun (ve pahalı) fizyoterapist tarafından verilen bilişsel-davranışçı temelli müdahaleye dayalı olarak tahsis edilebilir. Bu, kendiliğinden iyileşme ihtimali olanlar için maliyetli ve yoğun tedavilerden kaçınmaya yardımcı olabilir [2]. İkinci basamak sağlık kurumlarında subakut veya kronik bel ağrısı olan kişiler için STarTBack’in daha yaygın kullanımı, fayda konusunda net kanıtlar beklemektedir.
Kişiselleştirilmiş bakım, tabakalı alt gruplar içinde bile iki bireyin aynı olmadığını kabul eder ve hasta ile klinisyen arasında ortak karar vermeyi gerektirir. Tedavi seçimi yalnızca olası faydaya değil, aynı zamanda olumsuz olayların risklerine ve hastanın kişisel bakış açısına, değerlerine ve anlayışına da bağlıdır. Çoklu tedavi yöntemleriyle bel ağrısı, kişiye özel bakım için ideal bir adaydır. Bilgi paylaşma hastaların tamamen bilinçli kararlar vermesini sağlamak zaman alıcı olabilir. Yazılı ve web tabanlı bilgiler (ör. Https://www.eurospinepatientline.org/, https://www.versusarthritis.org/about-arthritis/conditions/back-pain/) ve multidisipliner ekipler, kişiselleştirilmiş bakımı ve hasta katılımını destekler. kararlar verir ve öz bakımı kolaylaştırabilir. Kişiselleştirilmiş bakım ve hasta seçimi her zaman hareket ve aktivite konusundaki temel tavsiyeleri güçlendirmeli ve daha az etkili tedavilere odaklanmayı engellemelidir.
Kişiselleştirilmiş bakımın sağlanması, bir hastanın yararsız inançlarını yeniden formüle etmesine ve uygun tedaviyi seçmesine yardımcı olabilecek bilgili bir klinisyen gerektirir. Tedaviler arasında seçim yaparken göz önünde bulundurulması gereken önemli noktalar arasında etkinlik (işe yarayacak mı, ne zaman ve ne kadar?) Ve advers olayların riski veya doğası yer alır. Organizasyonel faktörler, kolaylık ve tedavi erişilebilirliğini içerir. Farklı yaş, cinsiyet, etnik köken ve eğitim geçmişine sahip bireyler, tedavi özelliklerini farklı şekilde dengeler ve farklı seçimler yapar. Tedavi yanıtları ve advers olaylar, hastanın genetik yapısına, komorbiditelerine veya eşzamanlı tedavilere göre farklılık gösterebilir. Örneğin, steroid olmayan anti-enflamatuar ilaçlar (NSAİİ), randomize kontrollü çalışmalarda etkili olabilir, ancak katılımcıların yarısından azı, plaseboya göre klinik olarak önemli yarar elde eder. NSAİİ, merkezi duyarlılaşma olmayan kişilerde daha iyi sonuç verebilir [3]. Gastrointestinal advers olaylar, 50 yaşın üzerindekiler ve bir proton pompası inhibitörü kullanmayanlarda daha yaygın olabilir ve kardiyovasküler risk, hipertansiyon, hiperlipidemi veya önceki kardiyovasküler olayları olanlarda en yüksektir. Bel ağrısı olan bireyler heterojendir. Ağrının giderilmesi, tıbbi tedavinin en önemli özelliği olarak kabul edilebilir [4], buna karşın erişilebilen fonksiyonel hedefler, ağrısı giderilemeyenler için anahtar konumdadır.
Kronik bel ağrısı için bireysel tedavilerden fayda ve zarar tahmin etmek kesin değildir. Teşhis, klinik, görüntüleme veya laboratuvar testlerine dayalı mekanik sınıflandırma, sezgisel anlam ifade eder ve uyumu motive edebilecek ve hem özgün hem de plasebo yanıtlarını kolaylaştırabilecek ve hasta memnuniyetini artırabilecek bir tedavi bağlamı yaratır. Bir tedavi başarısız olursa, diğeri denenebilir ve ağrı mekanizmaları veya hasta bakış açıları değişirse, başarısız olan tedaviler daha sonra başarılı olabilir. Bununla birlikte, bu “dene ve gör” yaklaşımı, tedavinin sürekliliğini veya öz bakımı engelliyorsa, başarısızlıklar umutsuzluğu teşvik ediyorsa veya mali ve kişisel yük taşıyorsa, zarar verebilir. İnsanların zamanında en iyi şekilde fayda sağlayacak tedavileri güvenilir bir şekilde seçmelerine yardımcı olmak için daha etkili tahmin araçlarına ihtiyaç vardır. Randomize denemeler, tedavileri seçmenin diğer yollarıyla karşılaştırarak, hastanın tabakalaşma ve kişiselleştirilmiş bakımdan faydasını doğrulamalıdır. Şimdilik, araştırmaları ve açıklamaları mevcut kanıta dayalı tedavilerle eşleştirmek, kronik bel ağrısı olan kişilere yardımcı olabilir.
KAYNAKLAR
[1] Keele University. STarTBack: https://startback.hfac.keele.ac.uk/ Accessed 4th December 2020
[2] Hill JC, Whitehurst DGT, Lewis M et al. Comparison of stratified primary care management for low back pain with current best practice (STarT Back): a randomised controlled trial. Lancet 2011;378:1560–71.
[3] Edwards, RR, Dolman, AJ, Martel, MO et al., Variability in conditioned pain modulation predicts response to NSAID treatment in patients with knee osteoarthritis. BMC Musculoskelet Disord 2016;17:284.
[4] Turk, DC, Boeri, M, Abraham, et al. Patient Preferences for Osteoarthritis Pain and Chronic Low Back Pain Treatments in the United States: A Discrete-Choice Experiment. Osteoarthritis Cart. 2020;28:1202-13.
YAZAR
David Andrew Walsh
PhD, FRCP
Director Pain Centre Versus Arthritis, Academic Rheumatology, University of Nottingham Clinical Sciences Building, City Hospital, Hucknall Road, Nottingham, NG3 5DU, UK
Director UKRI/Versus Arthritis Advanced Pain Discovery Platform
Honorary Consultant Rheumatologist, Sherwood Forest Hospitals NHS Foundation Trust, Mansfield Road, Sutton in Ashfield, NG17 4JL, UK
David.walsh@nottingham.ac.uk
Çıkar çatışması: yok
Declarations of interests outside of this work: Since 2015 DAW has undertaken consultancy through the University of Nottingham to AbbVie Ltd, Pfizer Ltd, Eli Lilly and Company, Galapagos, Reckitt Benckiser Health Limited, Love Productions and GSK Consumer Healthcare (non-personal pecuniary interests). He accidentally received speaker fees from the Irish Society for Rheumatology (personal pecuniary). Educational materials prepared through University of Nottingham (non-personal pecuniary): EPG Communication Holding Ltd, WebMD Global (Medscape). Investigator-led research grants (non-personal pecuniary) from Pfizer Ltd, Eli Lilly and Company, Versus Arthritis, UKRI.
REVIEWERS
Federico Balagué
Associate Director
Department of rheumatology, physical medicine & rehabilitation
HFR-Hôp. Cantonal, Fribourg, Switzerland
Dr. Stéphane Genevay
Attending Physician and Senior Lecturer
Hôpitaux Universitaires de Genève | HUG · Service de rhumatologie
MD, PD, CC
Kendi kendine yönetim, sağlık hizmetleri sistemindeki farklı aktörler hakkında farklı yorumlara veya anlayışlara sahip olabilir. Ağrıyla yaşayan insanlar için, ağrıyı yönetmenin tıbbi olmayan yolları da dahil olmak üzere yaşam kalitelerini iyileştirmek için davranışları, stratejilere ve faaliyetleri kasterderken, bir sağlık hizmeti sağlayıcısına göre hastaların klinisyene veya ağrı uzmanına sevki olabilir. Öz yönetim, acı çeken insanlar tarafından bireysel ve işbirliğine dayalı olmaması şeklinde görülebilir.
Destekli kendi kendine yönetimin, ağrı ile yaşayan kişi ile sağlık hizmeti sağlayıcıları arasındaki etkili ilişkileri içerdiği, iyi kurulmuş kendi kendine yönetim teknikleri üzerinde işbirliği içinde çalıştığı anlaşılmaktadır [1]. Sağlık hizmeti sağlayıcılarının, ağrı çeken bir kişiyi tedavi gerektiren semptomları olan biri olarak değil, becerileri, güçlü yönleri ve öz nitelikleri olan bir bütün olarak görmesi için değişim gerekir [2].
Kendi kendine yönetimin kronik bel ağrısı tedavisi için etkili bir yaklaşım olduğu gösterilmiştir [3]. Başarılı bir şekilde desteklenen kendi kendine yönetim, hem sağlık hizmeti verenlerin hem de ağrıyla yaşayan kişinin eylemlerini gerektirir.
• Dinleme: Kalıcı ağrı karmaşıktır ve bir kişinin biyolojisi veya semptomlarından çok daha fazlasını içerir. İnsanların, açık ve güvenli bir şekilde, kesintisiz olarak deneyimlerini sağlık hizmeti sağlayıcılar ile ilişkilendirebilmeleri için zamana ihtiyaçları vardır. Yazı, sanat veya diğer yöntemler, acı deneyimini başkalarına anlatmayı sağlayabilir.
• Doğrulama: Sağlık hizmeti sağlayıcıları, bir kişinin acısının gerçek olduğunu doğrulamalıdır. Kalıcı ağrı ile yaşayan insanlar genellikle etiketlenir veya inanılmaz. Ağrı onaylandığında ve buna inanıldığında, ağrısı olan kişi ilerilyebilir ve genel bakım planının bir parçası olarak kendi kendine yönetimi entegre edebilir [4].
• Dil: Sağlık hizmeti sağlayıcıları tarafından kullanılan dil, ağrıyla yaşayan insanlar üzerinde zararlı veya olumlu etkilere sahip olabilir. Negatif konuşmalar, hareket etme korkusuna neden olabilir ve insanları anlamlı bir şekilde kendi kendini yönetmekten alıkoyabilirken, pozitif konuşma güçlendiricidir ve kişinin acısını yönetmede bir araç olabilir ve yeterlilik duygusu yaratabilir.
• Güven: Etkili ağrı yönetimi, sağlık hizmeti sunanlarla ağrıyla yaşayan insanlar arasında saygılı ve eşit bir ilişki gerektirir. Bu ilişkinin temeli güvendir.
• Ortak Karar Verme / Birlikte Oluşturma: Bu, ağrıyla yaşayan insanların ve sağlık hizmeti sağlayıcılarının bilgi paylaştığı, fikirlerini ifade ettiği ve tedavi / yönetim kararları üzerinde bir fikir birliği geliştirdiği bir süreçtir. Bu, inatçı ağrıyla yaşayan kişilerin bilgilendirilmelerine ve mevcut en iyi bilimsel kanıtların yanı sıra değerleri ve tercihleri ile tutarlı bir bakım yöntemi seçmelerine yardımcı olur [5].
• Kabul ve İsteklilik: Bir kişinin acısı onaylandıktan sonra, ağrıyla yaşayan insanlar, ağrının uzun yıllar yaşamlarının bir parçası olabileceği halde, isterlerse kendilerinin daha iyi yaşamalarına yardımcı olmak için kanıtlanmış ve etkili yöntemler olduğunu daha iyi anlayabilirler [6].
• Sabır: Kalıcı ağrıyla nasıl daha iyi yaşanacağını öğrenmek zordur ve çoğu zaman çok sinir bozucudur. Kalıcı ağrıyla yaşayan kişilerin kendilerine karşı sabırlı olmaları ve kendine şefkatli davranmaları gerekir. Kendi kendine yönetim desteğinin olumlu sonuçlarının ortaya çıkmaya başlaması haftalar veya daha uzun sürebilir.
• Adım adım ilerleme: Ağrıyla yaşayan insanlar, günlük veya planlı aktiviteleri sırasında ilerlemelerini belirleyecek öğrenme stratejilerinden yararlanabilirler. Bu onların ağrı içinde boğulmamasını veya ağrılarının alevlenmesine neden olmamalarına yardımcı olabilir.
• Hareket (Fiziksel Aktivite): Bu, ağrı sırasında mantıksız gelse de, hareket kişinin ağrısını azaltmaya yardımcı olabilir. İnsanların hoşuna giden bir hareketi bulmak önemlidir, çünkü bu, devam etmelerine yardımcı olacaktır; egzersiz yapmak, bisiklete binmek, yürümek, koşmak, spor salonuna gitmek, bahçeyle uğraşmak, dans etmek veya sizi düzenli olarak hareket ettiren herhangi bir aktivite olabilir. Ağrı modülasyonu ve fiziksel etkilere ek olarak, hareket aynı zamanda olumlu psikolojik etkiler de sağlayabilir [7].
• Sakinleştirici Yöntemler: Ağrı, sempatik bir sinir sistemi tepkisidir [8] ve gevşeme teknikleri kişinin parasempatik sinir sistemini düzenlemesine yardımcı olabilir. Etkili gevşeme teknikleri arasında derin, kontrollü nefes alma, farkındalık ve meditasyon yer alır.
• Anlamlı Aktiviteler: Anlamlı aktivitelere odaklanma, okuma, hobilerinin tadını çıkarma, gönüllülük veya ağrı ile yaşayan kişi için anlamı ve amacı olan herhangi bir faaliyet gibi etkinlikleri içerir. Sağlık hizmeti sağlayıcıları, insanların bu faaliyetlerin ne olduğunu keşfetmelerine ve bu faaliyetlere nasıl katılacaklarına dair planlar geliştirmede onlarla birlikte çalışabilir.
• Sosyal İlişki: Arkadaşlar veya aileyle sosyalleşme [9].
İnatçı ağrıyla yaşayan insanlar güçlü ve dayanıklıdır ve kendi kendini idare etme becerisine sahiptir. Dayanıklılık, Amerikan Psikoloji Derneği tarafından bir bakıma “özellikle zihinsel, duygusal ve davranışsal esneklik ve dış ve iç taleplere uyum yoluyla zor veya zorlu yaşam deneyimlerine başarılı bir şekilde adapte olmanın süreci ve sonucu” olarak tanımlanmaktadır [10]. Dayanıklılık sıradan, yani hepimizin içinde bulunur. Dayanıklılık bireyler arasında değişkendir, kişinin deneyimleriyle güçlendirilebilir ve artırılabilir.
KAYNAKLAR
[1] Hutting N, Johnston V, Staal JB, Heerkens YF. Promoting the Use of Self-management Strategies for People With Persistent Musculoskeletal Disorders: The Role of Physical Therapists. J Orthop Sports Phys Ther. 2019 Apr;49(4):212-215.
[2] National Health Service. (March 10, 2020). Supported self-management: Summary guide. Retrieved January 4, 2020 from https://www.england.nhs.uk/wp-content/uploads/2020/03/supported-self-management-summary-guide.pdf
[3] Du S, Hu L, Dong J, et al. Self-management program for chronic low back pain: a systematic review and meta-analysis. Patient Educ Couns. 2017; 100: 37– 49.
[4] Edmond SN, Keefe FJ. Validating pain communication: current state of the science. (2015). Pain. Feb;156(2):215-219. doi: 10.1097/01.j.pain.0000460301.18207
[5] Jones, L, Roberts, L, Little, P, Mullee, M, Cleland, J, Cooper, C. (2014). Shared decision making in back pain consultations: an illusion or reality? European Spine Journal. 23. 13-19.
[6] Bronwyn Lennox Thompson, Jeffrey Gage & Ray Kirk (2020) Living well with chronic pain: a classical grounded theory, Disability and Rehabilitation, 42:8, 1141-1152
[7] Lewis J, O’Sullivan P. Is it time to reframe how we care for people with non-traumatic musculoskeletal pain? Br J Sports Med. 2018; 52: 1543– 1544.
[8] Schlereth T, Birklein F. The sympathetic nervous system and pain. Neuromolecular Med. 2008;10(3):141-7. doi: 10.1007/s12017-007-8018-6. Epub 2007 Nov 8. PMID: 17990126.
[9] Dueñas, M., Ojeda, B., Salazar, A., Mico, J. A., & Failde, I. (2016). A review of chronic pain impact on patients, their social environment and the health care system. Journal of pain research, 9, 457–467.
[10] American Psychological Association. (n.d.). APA Dictionary of Psychology. https://dictionary.apa.org/resilience
YAZAR
Keith Meldrum, AScT, RTMgr
International Persistent Pain Advocate, A Path Forward, Canada
Global Alliance of Partners for Pain Advocacy (GAPPA) Task Force
apathfwd@gmail.com
HAKEMLER
Joletta Belton, MSc
Global Alliance of Partners for Pain Advocacy (GAPPA) Task Force
The Endless Possibilities Initiative and Retrain Pain Foundation, USA
Pamela Ressler
Stress Resources, USA
Global Alliance of Partners for Pain Advocacy (GAPPA) Task Force
Pulsed radyofrekans (PRF) kontünyu radyofrekans termokoagulasyon (KRFT) uygulamalarına bir alternative olarak geliştirilmiş olup, son yıllarda geniş bir şekilde uygulanmaya başlanmıştır. Bu işlemin kolaylıkla uygulanması, dokuda termal hasar oluşturmaması ve ağrısız bir işlem olması yaygınlaşmasını sağlayan en önemli faktörler olmuştur. PRF, KRFT’ye benzer uygulamaların (faset median sinir veya trigeminal sinir uygulamaları gibi) yanı sıra, ondan farklı periferik uygulamaları da bulunmaktadır. Miyofasial tetik nokta uygulamalarında, fantom ağrısında, oksipital nevraljide, meraljika parestetikada, kronik testiküler ağrıda, sekonder glossofarengeal nevraljide, omuz ağrısı için supraskapular sinir uygulamalarında, postherpetik nevraljide, diz ağrısı için eklem içi uygulamalarında ve hatta erken boşalmanın tedavisinde başarı ile uygulandığını bildiren literatürler bulunmaktadır.
KRFT uygulamalarında ağrı sinyallerini taşıyan sinir liflerine yerleştirilen bir elektrod ile termal bir hasarlanma oluşturulur. Koagulatif nekroz ile sonuçlanan bu hasar, kronik ağrı tedavisinde hedef dokudaki sensoriyel yolakları hasara uğratan diğer nörolitik prosedürlerden kavram olarak farklı değildir. Oysa PRF uygulaması ile RF enerjisi, yüksek voltajla (tipik olarak 45 V) 20 milisaniyelik vuru ve sonra 480 milisaniyelik sessiz dönemlerin takip ettiği 500 kHz frekansta uygulanır. Sonuç olarak doku, uzun sessiz dönemden dolayı 42oC’yi geçmez. Bu yüzden doku ısısı geri dönüşümsüz doku hasarı eşiği olarak kabul edilen 45-50oC’nin altında kaldığı için kalıcı doku hasarı ve nörit benzeri reaksiyonlar görülmez. PRF sıklıkla uygulanmasına rağmen etki mekanizması hala tam olarak anlaşılamamıştır, ancak bir nöromodülatör etkisinin olduğu düşünülmektedir.
Diskojenik Bel Ağrılarında Transdiskal Biyakuplasti Uygulaması
Bel bölgesinde ağrı oluşturan birçok köken bulunmasına rağmen intervertebral disk en önemli ağrı kaynaklarından biridir. Kronik, inatçı kökeni bilinmeyen bel ağrılarının %40’ına internal disc disruption (IDD)’in eşlik ettiğine inanılmaktadır.
Kronik diskojenik ağrıların tedavisinde uygulanan daha önceki IDET gibi disk ısıtma prosedürlerine alternatif olarak ortaya çıkan Transdiskal Biyakuplasti, oldukça yeni minimal invazif bir uygulamadır. Bu yöntemle bipolar cooled radyofrekans enerjisi kullanılarak IDET’e göre posterior anulusta daha geniş ve güvenli bir termal lezyon oluşturduğu gösterilmiştir. IDET’e göre bir başka üstülüğünün ise uygulaması çok kolay olduğu için uygulamaya bağlı komplikasyon olasılığının oldukça düşük olmasıdır. Bu uygulama ile yapılan ilk çalışmalar umut verici sonuçlar göstermiştir.
Bu uygulamaya aday hastaların şu özelliklerinin olması gerekir;
1-en az 6 ay süren predominat olarak aksiyel bel ağrısının bulunması, oturduğu yerden kalkarken bel ağrısının şiddetlenmesi,
2-detaylı non-invaziv konservatif tedavilere yanıt vermemiş olması,
3- alt ekstremite nörolojik muayenesinin normal olması,
4-MRI incelemesinde disk dejenerasyonunun ya da IDD bulgularının en az bir maksimum iki düzeyde gösterilmesi,
5-AP ve lateral düz grafide %50’den daha fazla disk yükseklik kaybının olmaması
6- en az iki komşu kontrol diskinde negatif iken, ağrı kökeni olduğu düşünülen diskte pozitif provokatif lumbar diskografi (<50psi basınçta >6/10 şiddetinde ağrının gösterilmesi),
Uygulama
Bütün uygulamalar C kollu floroskopi ve lokal anstezi altında uygulanır. Hastalar pron pozisyonda Skopi masasına uzatılıp temizlendikten ve örtüldükten sonra semptomatik diske oblik pozisyonda ulaşılır. 17 G introduser iğne bilateral olarak diske yerleştirildikten sonra, içinde steril suyun devri-daim yaptığı özel tasarlanmış iki cooled RF probu yerleştirilir. Prob ucundaki radyoopak band referans alınarak disk içinde yeterli derinlik elde edildikten sonra uygulama başlatılır (Set Temperature = 45oC, Ramp Rate = 2.0oC/min, Time = 15 minutes). Bu aşamada olası bir komplikasyonu erkenden fark edebilmek için hastayla sürekli sözel iletişim esastır. Uygulama sona erdikten sonra giriş yeri bir yara bandıyla kapatılarak hasta derlenme odasına alınır.
Sakroiliak Kökenli Ağrılarda Cooled Radyofrekans Uygulaması (SInergy)
Araştırmalar kronik bel ağrılarının en az %15-30’nun nedeninin sakroiliak kökenli olduğunu göstermiştir. Sakroiliak kökenli bel ağrılarının tedavisi, ampirik olarak non-invaziv konsevatif tedavi yöntemleri ile başlar. Kronik, inatçı ve şiddetli olgularda SIE içine steroid enjeksiyonu uygulanabilecek tedavilerdendir. Ancak ne yazık ki, bu yöntemle uzun dönem etkinlik elde edilememektedir. Cerrahi yöntemlerden biri olan füzyon ameliyatlarının da yeterince efektif olamayacağı ileri sürülmektedir. Sakroiliak kökenli ağrılar için etkin ve kalıcı bir tedavinin olamayışı, araştırmacıları Radiofrequency (RF) denervasyonunun etkinliğini araştırmaya itmiştir. Son yıllarda SIE’i innerve eden lateral branş’ların, RF enerjisi ile denervasyonu oldukça büyük ilgi toplamayı başarmıştır. Fakat ne yazık ki, konvansiyonel RF ile sadece küçük lezyonlar oluşturulmakta ve bu da zaten karmaşık ve değişken lokalizasyonlu sinirlerin başarı ile bulunup denerve edilme şansını azaltmaktadır.
Cooled RF (CRF), konvansiyonel RF’ye alternatif olarak uygulanan, içinde kapalı devre su devri-daiminin olduğu bir yöntemdir. Su sayesinde, elektrot ucuna komşu dokularda kömürleşme olmadan, çok daha geniş boyutlarda ısı lezyonu yaratılabilmektedir. Bu sayede konvansiyonel RF’ye kıyasla sinirin yakalanma şansı artmaktadır.
Uygulama
CRF öncesi tüm hastalarda 2 ml lokal anestezik ile iki ayrı SİE bloğundan en az %75 ağrı rahatlamasının sağlanmış olması elzemdir. Bütün uygulamalar, C-kollu floroskopi eşliğinde ve lokal anestezi altında uygulanır. Hastalar, floroskopi masasına prone pozisyonda alınarak, girişim uygulanacak bölgeleri iyotlu antiseptik bir solüsyonla temizlenip, sterilite kurallarına uygun olarak örtülür.
S1-3 lateral branş denervasyonu kısaca şöyle uygulanır; AP görüntü eşliğinde, prone pozisyondaki hastanın pelvis’i görüntülendi. Sakral foramina’ların yerleri belirlendikten sonra, S1 düzeyinden başlanarak sırayla denervasyon uygulanır. Uygulamayı kolaylaştırmak için, her foramenin içine 27 G spinal iğne kılavuz amacıyla yerleştirilir. Spinal iğnelerin yanına yerleştirilen Epsilon Ruler yardımıyla, foramenlerin yaklaşık 1 cm uzağında Stileli introducer ile sakral foramenin lateral kenarına ulaşılır. Stilenin ucu kemik yapıya temas ettikten sonra, iğnenin derinliği lateral görüntü ile kontrol edilir. Bu aşamadaki en önemli şey, iğnenin yanlışlıkla foramenin içine girip girmediğinin kontrol edilmesidir. Tatmin edici iğne yerleşimi sağlandıktan sonra, SInergy cooled RF probu yerleştirilerek lezyon oluşturulur (Set Temperature = 60o, Ramp Rate = 80o C/min, Time = 2:30 minutes). Bu uygulama her düzeydeki tüm hedef bölgeler için tekrarlanır. S1 ve S2 düzeylerinde, saat kadranı hesabıyla sağda 2:30, 4:00 ve 5:30 hizalarında (solda 9:30, 8:00 ve 6:30) 3 adet lezyon oluşturulur. S3 düzeyinde ise sağda 2:30 ve 4:00 hizalarında (solda 8:00 ve 9:30) olmak üzere toplam 2 adet lezyon yaratılır. Böylece totalde hasta başına unilateral olarak 9 lezyon oluşturulmuş olunur. S1-3 denervasyonuna ilave olarak L5 dorsal ramusun konvansiyonel denervasyonunun da uygulanması tedavinin başarı şansını artıracaktır. Hastalar, uygulamadan sonra 4 saat kalacakları derlenme odasına transfer edilir. Postoperatif olarak, hastalara birkaç gün boyunca aşırı aktiviteden kaçınmaları önerilir.
