Meme kanserinde olduğu gibi, çoğu kanser ilişkili ağrılar ilaçlarla etkili bir şekilde azaltılabilinir. Fakat ilaç tedavisi yeteri kadar rahatlatmazsa veya yan etkileri bir sorun olmaya başladığında, farmakolojik olmayan yaklaşımlar kullanılır. Basamak tedavisi (DSÖ) (opioidler, nonopioidler, adjuvanlar) sonrası hala %30 hastada ağrı sağaltımı sağlanamamaktadır. Bu durumda çare, algolojik ve nöroşirurjikal invazif teknikler olmaktadır.
Girişimsel (invazif) ağrı tedavisi, şiddetli kanser ağrısının sağaltımında önemlidir, Kanser ağrısı tedavisinde ağrı uzmanları (algologlar) invazif teknikler ile ağrı sağaltırlar. Böylece;
*Ağrı kontrolünü sağlarlar
*Yan etkileri azaltırlar, maliyeti düşürürler
*Fonksiyonel kapasiteyi, fiziksel ve psikolojik durumu artırırlar
*Kanser hastalarının yaşam kalitesini artırırlar
Sinir blokları
Akut ve postoperatif ağrı ile bazı kronik ağrı problemleri için, geçici sinir blokajları rahatlama sağlayabilir. Çoğunlukla sinirlerin çevresine lokal anestezik madde enjekte edilerek yapılır. Anestezik ilaç, beyine ağrı sinyalleri gönderilmesini keserek hızlı olarak ağrıyı keser. Bu teknikler geçici veya kalıcı süreler planlanarak uygulanabilir. Genelde algoloji veya anestezi uzmanları tarafından uygulanır.
Epidural ve intratekal pompalar: Çoğunlukla şiddetli, sürekli ağrı kesici ihtiyacı olan veya ağızdan alınan ağrı kesicilerle kontrol altına alınamayan durumlarda tercih edilir. Epidural veya intratekal pompalar bir kese içine taşınır ya da deri altına yerleştirilir. Bu sayede sürekli ilaç verilebilir.
Nörocerrahi Yaklaşımlar
Ağrının kontrol edilemediği durumlarda; omurilikte beynin ağrı uyarılarını iletmekten sorumlu olan sinirleri devre dışı bırakılarak nöroşirürjikal teknikler uygulanabilir.
Kanser hastalarında analjezik tedavinin amacı, hastaya zarar vermeden ve yan etki yaratmadan ağrıyı giderebilmektir. Medikal tedavi ile meme kanseri ağrısı da dahil olmak üzere hastaların %75’inde ağrı sağaltımı sağlanabilmektedir. Girişimsel ağrı tedavileri ile ağrı sağaltımı %95-98 oranına çıkarılır. Hastalık ilerledikçe birçok hastada ağrı tedavisi ve analjezik gereksinimi değişebilir. Eğer ağrı sağaltımı tüm uğraşlara rağmen sağlanamıyorsa, hastalar bu konuda çalışan ağrı uzmanlarına yönlendirilmelidir. Bu yöntemler ile hastaların ağrısı ve sıkıntısı uzun süreli azaltabilinir.
Meme kanserli ve ağrılı olan hastalarda invazif ağrı tedavisi öncesi hastalardan anamnez almak çok önemlidir. Anamnezde; ağrı kalitesi, ağrının lokalizasyonu, bölgesi, tek taraflımı veya dermatomal mı olduğu, yaygınlığı, medikal tedavinin etkinliği, mevcut tedavinin yan etki profili sorulmalıdır. Ayrıca, dikkatli bir fizik muayene, emosyonel durumun, kişiliğin ve çevresi ile ilişkilerinin değerlendirilmesi gereklidir.
Somatik sinir blokları
Ağrılı durumlarda somatik sinirlerin lokal anesteziklerle ve morfinle bloğu sık kullanılmaktadır. Interkostal blok, brakiyal pleksus bloğu, koldaki değişik sinirlerin blokları ve kemik metastazlarında nörolitik enjeksiyon gibi somatik sinirlerin nörolitik ajanlarla blokajı uygulanabilir.
Sempatik Sinir blokları
Stellat gangilon bloku: Meme kanserine bağlı sempatik kökenli ağrı sempatik bloklar ile ortadan kaldırılabilir veya azaltılabilir. Stellat gangliyon alt servikal ve birinci torasik sempatik ganglionun birleşmesinden oluşur. Subklavyen arterin arkasında, vertebral arterin çıkış yerinde, karotis kılıfının arkasında, longus kolli kasının ventralindedir. Etkinin uzun süreli olması için ya absolu alkol veya %6'lık fenol soluyonu gibi nörolitik ajanlar ya da Radyo Frekans (RF) termokoagülasyon yöntemi kullanılmalıdır. Pnömotoraks, reküren sinir paralizisine bağlı ses kısıklığı, vertebral arter içine lokal anestezik enjekte edilirse konvülsiyon gelişebilir. Enjeksiyon tarafındaki brakiyal pleksusda da blok gelişebilir.
Subaraknoid blok
Subaraknoid nörolitik ajan enjeksiyonu, meme kanserine bağlı ağrılarda etkili bir ağrı kontrol yöntemidir. Tek taraflı, birkaç segment ile sınırlı ağrılarda kullanılması uygundur.
Nörolitik bloklar: nossiseptif tipteki ağrılarda etkilidir. Kansere bağlı ağrıyı reverzibl fakat uzunca bir süre giderebilir. Kanserli hastalarda, deaferantasyon ağrısı oluşabilir. Nörolitik bloklarda tam olmayan sinir tahribi, nöraljik tipte ağrı oluşturabilir. O nedenle etkin blokaj yapılmalıdır. Blok uygulamadan önce hastaya ağrısının tek bir blokla geçmeyebileceği, işlemin birkaç kez tekrarlanması gerekebileceği hatırlatılmalıdır.
Subaraknoid absolü alkol: Enjeksiyon, ağrılı bölgeyi innerve eden sinirlerin medulla spinalisten çıkış yerlerinde yapılır. Hasta ağrılı tarafı üste gelecek şekilde ve 450 öne doğru yan yatar. Böylece alkol yalnızca üstteki arka kökleri etkiler. Ağrı, 2 hafta -3 ay kadar azalır. Bazen bu süre 4-12 aya kadar uzayabilir.
Subaraknoid fenol: Fenol, myelinsiz ince C liflerini tahrip eder, etkisi geçicidir. Fenolün meydana getirdiği blok süresi alkolden daha kısadır. Daha alt veya üst düzeyden ponksiyon yapılıp solüsyon hastanın pozisyonu değiştirilerek istenilen bölgeye yönlendirilebilir. Fenol ile intratekal blok için hasta ağrılı tarafı alta gelecek şekilde 450 arkaya doğru yan yatırılır. Böylece yalnız alttaki arka sinir kökleri etkilenir. Deneyimli ellerde bile fenol ve alkol ile ağrı sağaltım oranı yaklaşık %60'tır. İşlem sonrası, intratekal enjeksiyonda görülebilen spinal başağrısı ve mekanik sinir hasarı olası komplikasyonlardır. Sonucunda motor parezi, sfinker kaybı, dokunma-derin duyunun bozulması görülebilir. Teknik dikkatli uygulandığında komplikasyon oranı %1-14’dır. Bu bölgede yapılan enjeksyonlara bağlı mesane paralizisi, parestezi ve nöraljiler bildirilmiştir.
Epidural nörolitik madde enjeksiyonu: Meme kanserine bağlı gögüs, boyun, omuz ve koldaki ağrılar için subaraknoid yöntem iyi seçenektir.Tümörün intratekal bölgeye invaze olması girişim sırasında kanamaya neden olup, omurilik basısı ile nörolojik bozukluk hatta quadripleji oluşturabileceğinden; epidural nörolitik blok yapmadan önce miyelografi, bilgisayarlı tomografi veya MRG yapılması önerilir. Epidural bölgenin yapısının bozulması da nörolitik solüsyonun önceden tahmin ve kontrol edilemeyen şekilde yayılmasına yol açabilir. Standart teknik kullanılarak bir epidural kateter yerleştirilir. Konrast madde ile skopi görüntüsü ile kateterin yeri saptanır. Test dozda yerel anestezik enjekte ettikten sonra %5-10'luk fenolden küçük doz enjekte edilir.
Spinal opioidler
İntraspinal sistemlerde etkinlik için; Hasta seçimi, kullanılacak malzemenin (sistemin) özellikleri, ilaç uygulama yolunun seçimi, ilaç seçimi, kullanılacak malzemenin maliyeti, komplikasyonlar değerlendirilmelidir.İntratekal uzun süreli infüzyon arzulandığında, sistemik opioid tedavisi, yetersiz ilaç cevabı ve istenmeyen yan etkilerin varlığında, nörolitik bloklar, diğer tedaviler ile ağrı sağaltımının sağlanamaması durumlarında invazif ağrı tedavisi olarak, spinal opioidler uygulanır.
Spinal sistemler için kontrendikasyonlar
ν Sistemik enfeksiyon
ν Kullanılan malzemelere bilinen allerji,
ν Önerilen ilaçlara bilinen allerji,
ν Artmış kafa içi basınç,
ν Kognitif bozukluklar,
ν Kanama bozuklukları,
ν Giriş yerinde tümoral kitle,
ν Aile ve sosyal yardımın olmaması,
ν Sosyoekonomik problemler
İlaç uygulama sistemleri
Perkütan kateterler,
¥ Eksternal HKA pompası ile ilaç uygulanacak, subkutan cerrahi ile yerleştirilen kateterler,
¥ Cerrahi ile yerleştirilen, subkutan porta bağlı kateterler,
¥ Sabit hızda ilaç veren, subkutan olarak yerleştirilen infüzyon pompasına bağlı kateterler,
¥ Programlanabilir infüzyon pompasına bağlı, cerrahi olarak yerleştirilen kateterler
Spinal ilaç uygulama sistemi tercih yapılırken; Duranın, enfeksiyonun subaraknoid alana yayılmasını engelleyen önemli bir bariyer olduğu, epidural uygulama ile daha az nörotoksisite oluştuğu hatırlanılmalıdır. Spinal morfin ile, daha tatminkar ağrı sağaltımı sağlanır, daha az volüm ve doz ile daha iyi analjezi sağlanırken, daha az yan etki görülür.
Kanser ağrısını gidermede intratekal ve epidural yoldan devamlı opioid infüzyonu ağrı tedavisiyle uğraşan hekimler arasında yaygın kullanılan yöntemdir.
1. Tünelize kateterler; 80’li yılların başından beri kullanılmaktadır, basittir ve kolayca uygulanır, enfeksiyon riskini düşürür. Kateterin epidural aralığa yerleştirilmesinden sonra bir miktar cilt altından geçirilip dışarı çıkarılması yani tünelize edilip, enjeksiyonların kateter ucuna yerleştirilecek bir bakteri filtresi aracılığıyla yapılmasıdır.
2. Epidural veya subaraknoid aralığa yerleştirilen kateterin cilt altından geçirilerek toraks ön, yan tarafına getirilmesi ve cilt altına yerleştirilen bir port'a bağlanmasıdır. Burada sistemin tümü cilt altındadır. Enjeksiyon, özel uçlu iğneler ile porta girilip yapılır. Portların, epidural ve intratekal yerleştirrnek için değişik modelleri vardır.
3. Yarı otomatik veya otomatik pompadır. Yarı otomatik pompalar; güvenilir, aşırı bakım gerektirmeyen ve enfeksiyon riski düşük sistemlerdir. Ancak çok pahalıdırlar, dolayısıyla uzun bir yaşam süresi beklenen olgularda kullanılmaları uygundur.
Perkutan kordotomi
Meme kanserine bağlı tek taraflı kol ve göğüs duvarı ağrılarında %90 başarılı olan bir yöntemdir. Tek taraflı ağrısı olan kanserli hastalar, kordotomi için en uygun hastalardır. Hasta uyanık iken, lokal anestezi altında yandan C 1-2 aralığından myelografik ve empedans kontrolü ile omuriliğin anterolateral bölgesinde spinotalamik yol saptanır. Piramidal yolun hasarını önlemek için test stimulasyon yapıldıktan sonra RF termokoagülasyon yöntemi ile 800 , 3 defa 10 saniye lezyon yapılır. Kol, göğüs ağrıları için hedef bölge anteromedial lateral spinotalamik yolaktır. Skopi kontrolü ile uygulanan kordotomide (klasik yöntem) İpsilateral hemiparazi, dizestezi, parestezi, Horner sendromu, sempatik tutuluşa bağlı ortostatik hipotansiyon, geçici mesane işlevi bozukluğu ve en önemlisi uyku apnesi gibi komplikasyonlar olabilir. Girişim bilgisayarlı tomografi eşliğinde yapıldığında bu komlikasyonlar çok azalır. O nedenle kordotominin bigisayarlı tomografi altında yapılması önerilir.

Prof. Dr. Osman Nuri AYDIN

MD, FIPP
Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi Algoloji Bilim Dalı

Kanser tanısı konma oranı gittikçe artmaktadır. Her ne kadar kanser tanısı konan kişi sayısı artsa da tedavideki gelişmelerle hayatta kalan kanserli insan sayısı da artmaktadır. Kanser tedavisinin en kolay ve başarılı yolu, kanser gelişimini önlemek ve erken teşhistir.

Kadınlarda en sık rastlanan kanser türü meme kanseridir. Değişik coğrafi bölgelere göre sıklığı değişmekle birlikte yaşam boyu meme kanseri geliştirme riski %8 ile %12 arasında değişmektedir. Meme kanseri sıklıkla 50-60 yaş aralığında saptanır. Her ne kadar bir takım risk faktörleri tanımlanmış olmakla birlikte meme kanserinde kesin sebep bilinmemektedir.

Risk faktörleri şu şekilde sıralanabilir:

1-Kadın cinsiyet (meme kanseri kadınlarda erkeklere göre 100 kat faladır),

2-İleri yaş,

3-Ailede genç yaşta meme kanserinin olması,

4-Erken yaşta adet görmeye başlanması,

5-Geç menopoz,

6-Çocuk doğurma yaşının ileri olması (30 yaş üzeri),

7-Hormon tedavileri,

8-Fazla kilolu olmak,

9-Göğüs bölgesine radyoterapinin uygulanmış olması ve

10-Genetik değişiklikler (örneğin BRCA1/2 mutasyonu)

Meme kanserine özgü bir belirti olmamakla birlikte meme kanseri belirtilerini şu şekilde sıralayabiliriz:

1-Memede ele kitle gelmesi,

2-Koltuk altında şişlik,

3-Meme ucunda veya meme derisinde çekilme,

4-Meme ucundan akıntı gelmesi ve

5-Ağrı

Hiçbir şikayet olmasa da meme kanseri kadınlarda saptanabilmektedir. Meme kanserinin erken saptanabilmesi için kırk yaş öncesinde (20 yaşından itibaren) kişi kendisini ayda bir muayene etmeli ve 1-3 yılda bir doktor muayenesi yaptırmalıdır. Kırk yaş sonrasında ise yine aylık kendi kendine muayene etmeye devam edilmeli, yılda bir mammografi ve doktor muayenesi yapılmalıdır. Yüksek risk grubunda bulunan kişilerin mammografi takipleri 40 yaş öncesinde başlatılmalıdır. 25-30 yaş civarında radyolojik olarak takibi gereken kişiler (göğüs bölgesine radyoterapi almış kişiler, ailesinde çok genç yaşta meme kanseri öyküsü olan kişiler gibi) meme magnetik rezonans (MR) ile taraması yapılmalıdır.

Meme kanserinden ve diğer tüm kanser riskini azaltmak için sedanter yaşamdan uzak durulmalı, bol egzersiz yapmalı, fazla kilolu olmamalı, mevsiminde sebze-meyve tüketmeli ve mümkün olduğunca katkı maddeleri içeren gıdalardan uzak durulmalıdır. Meme kanserinden korunmak için ayrıca hormonlara maruziyeti azaltmak gerekir, 30 yaşından önce çocuk doğurulmalı  ve radyasyondan kaçınmak gerekir.

Kişilerin meme kanseri riski Gail metodu (kişinin ilk adet yaşı, ilk doğum yaptığı yaş, daha önce meme biyopsisi yapılmış olması ve aile öyküsü) ile hesaplanabilmektedir. Yaşam boyu meme kanseri riski %20’nin üzerinde olan veya 5 yıllık meme kanseri riski %1,7’den yüksek olan kişilere koruyucu amaçla ilaç başlanabilir. Burada kullanılabilecek olan ilaçlar tamoksifen, raloksifen ve aromataz inhibitörleridir.

BRCA 1 veya 2 mutasyonu taşıyan kişilerde meme kanseri ve over kanseri riski yüksek olduğundan kişi çocuk doğurduktan sonra bu kanser risklerini azaltmak amacı ile cerrahi yöntemlerle meme ve yumurtalıkların alınması gündeme getirilmelidir.

Meme kanserinden ölüm riskinin son 25 yılda giderek azalmasının nedeni olarak meme kanseri taraması ve tedavide kaydedilen ilerlemeler sayesinde olduğunu söyleyebiliriz. Son zamanlarda özellikle HER-2 pozitif meme kanseri hastalarının tedavisinde kullanılan trastuzumab, TDM1 inhibitörleri (trastuzumab emtansin) ve pertuzumab hastalığın tedavi olma oranını arttırdı ve yaşam süresini uzatmıştır.

Son zamanlarda immünoterapi ile ilgili çok sayıda çalışma yapılmıştır. Bu çalışmaların bir kısmı meme kanserli hastalarda yapılmakta ve meme kanserinde de immünoterapinin önemli bir yer tutacağı bu çalışmalarda görülmektedir.

Prof. Dr. Aziz Yazar

Acıbadem Altunizade Hastanesi

Tıbbi Onkoloji Bölümü

 

Türk Algoloji Ağrı Derneği  | 2022 © Tüm Hakları Saklıdır
by orucerem
enterusermagnifiercrossmenu-circle
linkedin facebook pinterest youtube rss twitter instagram facebook-blank rss-blank linkedin-blank pinterest youtube twitter instagram