1-PULSED RADYOFREKANS UYGULAMALARI

Pulsed radyofrekans (PRF) kontünyu radyofrekans termokoagulasyon (KRFT) uygulamalarına bir alternative olarak geliştirilmiş olup, son yıllarda geniş bir şekilde uygulanmaya başlanmıştır. Bu işlemin kolaylıkla uygulanması, dokuda termal hasar oluşturmaması ve ağrısız bir işlem olması yaygınlaşmasını sağlayan en önemli faktörler olmuştur. PRF, KRFT’ye benzer uygulamaların (faset median sinir veya trigeminal sinir uygulamaları gibi) yanı sıra, ondan farklı periferik uygulamaları da bulunmaktadır. Miyofasial tetik nokta uygulamalarında, fantom ağrısında, oksipital nevraljide, meraljika parestetikada, kronik testiküler ağrıda, sekonder glossofarengeal nevraljide, omuz ağrısı için supraskapular sinir uygulamalarında, postherpetik nevraljide, diz ağrısı için eklem içi uygulamalarında ve hatta erken boşalmanın tedavisinde başarı ile uygulandığını bildiren literatürler bulunmaktadır.
KRFT uygulamalarında ağrı sinyallerini taşıyan sinir liflerine yerleştirilen bir elektrod ile termal bir hasarlanma oluşturulur. Koagulatif nekroz ile sonuçlanan bu hasar, kronik ağrı tedavisinde hedef dokudaki sensoriyel yolakları hasara uğratan diğer nörolitik prosedürlerden kavram olarak farklı değildir. Oysa PRF uygulaması ile RF enerjisi, yüksek voltajla (tipik olarak 45 V) 20 milisaniyelik vuru ve sonra 480 milisaniyelik sessiz dönemlerin takip ettiği 500 kHz frekansta uygulanır. Sonuç olarak doku, uzun sessiz dönemden dolayı 42oC’yi geçmez. Bu yüzden doku ısısı geri dönüşümsüz doku hasarı eşiği olarak kabul edilen 45-50oC’nin altında kaldığı için kalıcı doku hasarı ve nörit benzeri reaksiyonlar görülmez. PRF sıklıkla uygulanmasına rağmen etki mekanizması hala tam olarak anlaşılamamıştır, ancak bir nöromodülatör etkisinin olduğu düşünülmektedir.

• Diz Ağrısında PRF Uygulaması
  Standart monitörizasyonu takiben hasta bir sandalyeye oturtulur. Girişim yapılacak bölge iyodin bazlı bir antiseptik solüsyonla silindikten sonra diz ekleminin dış yanından girişim yeri palpe edilir. Cilt-cilt altına %1’lik lidokain uygulanması işlemi kolaylaştıracaktır. 22 G 10 mm aktif uçlu 100 mm uzunluğundaki RF introduser iğne ile ekleme girilir. Tatmin edici yerleşimden sonra stile çıkarılarak RF probu yerleştirilir. Daha sonra 42oC, 2 Hz 20 ms süreli PRF 900 saniye uygulanır. Uygulama ağrılı olmadığı için sedoanaljeziye gerek yoktur. İşlem bittikten sonra prob iğne ile beraber çıkartılarak bir gazlı bezle giriş yeri kapatılır.PRF’nin hala tam olarak nasıl etki gösterdiği bilinmese de laboratuar çalışmalar nöromodülatör bir etki olarak tanımlanan ve ağrı sinyalini değiştiren gerçek bir nörobiyolojik fenomen oluşturduğunu ileri sürmüştür. PRF’nin intra artiküler uygulamalarında dual etkisinin olduğu düşünülmektedir. Birinci etkisi eksitatör C-liflerinin yanıtının baskılanması ve sinaptik transmisyonun inhibisyonu olarak tanımlanırken (ki bu etki küçük eklemlerdeki uygulamalarda ani ağrı azalmasını açıklar), ikinci etkisi immun hücreler üzerinedir (ki bu da özellikle diz, omuz gibi büyük eklem uygulamalarında görülen etkidir). Bu yolla interlökin-1b, tümör nekrozis faktor-a, and interlökin-6 gibi proinflamatuar sitokinlerin üretimi etkilenir. Ancak intraartiküler PRF uygulaması ile ilgili literatür bilgisi çok azdır.
• Sakroiliak Eklem PRF Uygulaması
  Sakroiliak kökenli olduğu düşünülen ve daha önce uygulanmış diyagnostik eklem içi lokal anestezik uygulamalarına yanıt veren ağrılarda uygulanabilecek bir yöntemdir. Hastalar floroskopi masasına prone pozisyonda yatırılır. Girişim bölgesi, iodin bazlı antiseptik solüsyonla temizlendikten sonra sterilite kurallarına uygun olarak örtülür. C-Kollu, Anterior-posterior (AP) pozisyona alınarak, girişimin uygulanacağı sakroiliak eklem görüntülendiktensonra, sakroiliak eklemin alt üçte birlik kısmı giriş yeri olarak belirlenir. Cilt-cilt altı %1’lik lidokain ile infiltre edildikten sonra, 10 mm aktif uçlu 100 mm uzunluğundaki 22 G RF introduser eklem içine yerleştirilir. İntroduser içindeki stile çıkarılıp, 0.5-1 ml opak madde enjekte edilerek eklem içi yerleşim doğrulandıktan sonra RF prob’u introduser içinden geçirilerek, PRF 42oC 20 ms 2 Hz olarak 15 dk uygulanır.
• Omuz PRF Uygulaması
  Çeşitli omuz ağrılarında ve donmuş omuzda kullanılabilecek bir tedavi yöntemi de omuz PRF uygulamasıdır. Girişim skopi altında ve hasta pron pozisyonda uzanmışken yapılır. 10 mm aktif uçlu PF kanülü subakromial boşluğa posterior pozisyonda yerleştirilir. PRF 15 dk 2Hz 10 ms vurulu ve 55 V ile uygulanır.
• Atlanto-Aksiyel Eklem PRF Uygulaması
  Özellikle whiplash hasarlanmalarında ve servikojenik baş ağrılarında etkili olduğu düşünülen bir yöntemdir. Supin pozisyonda uzatılan hastaya uygulama floroskopi eşliğinde yapılır. 22 G 5 mm aktif uçlu RF kanülü eklem içi yerleştirildikten sonra 45 V 2 Hz 10 ms vurulu 10 dk ile PRF uygulanır.
• Topuk PRF uygulaması
  Inatçı ağrılara sebep olan topuk dikenine sahip hastalar için alternatif bir tedavi yöntemidir. Hastalar supin pozisyonda floroskopi masasına alınır. Uygulamanın yapılacağı ayak, dış lateral dekübit pozisyonda yatırılarak, C-kollu floroskopi ile calcaneal kemiğin taban kısmı belirlenir. Cilt-cilt altı %1 lidocaine ile anestetize edildikten sonra 22 G 5 mm aktif uçlu 50 mm uzunluğundaki kanül ile ayak tabanından girilerek, vücudun dikey eksinenine paralel bir şekilde calcaneus kemiğine temas sağlanıncaya kadar kanul ilerletilir. Sonra aynı PRF ayarları ile uygulama gerçekleştirilir.

2-COOLED RF UYGULAMALARI

Diskojenik Bel Ağrılarında Transdiskal Biyakuplasti Uygulaması

Bel bölgesinde ağrı oluşturan birçok köken bulunmasına rağmen intervertebral disk en önemli ağrı kaynaklarından biridir. Kronik, inatçı kökeni bilinmeyen bel ağrılarının %40’ına internal disc disruption (IDD)’in eşlik ettiğine inanılmaktadır.
Kronik diskojenik ağrıların tedavisinde uygulanan daha önceki IDET gibi disk ısıtma prosedürlerine alternatif olarak ortaya çıkan Transdiskal Biyakuplasti, oldukça yeni minimal invazif bir uygulamadır. Bu yöntemle bipolar cooled radyofrekans enerjisi kullanılarak IDET’e göre posterior anulusta daha geniş ve güvenli bir termal lezyon oluşturduğu gösterilmiştir. IDET’e göre bir başka üstülüğünün ise uygulaması çok kolay olduğu için uygulamaya bağlı komplikasyon olasılığının oldukça düşük olmasıdır. Bu uygulama ile yapılan ilk çalışmalar umut verici sonuçlar göstermiştir.

Bu uygulamaya aday hastaların şu özelliklerinin olması gerekir;

1-en az 6 ay süren predominat olarak aksiyel bel ağrısının bulunması, oturduğu yerden kalkarken bel ağrısının şiddetlenmesi,
2-detaylı non-invaziv konservatif tedavilere yanıt vermemiş olması,
3- alt ekstremite nörolojik muayenesinin normal olması,
4-MRI incelemesinde disk dejenerasyonunun ya da IDD bulgularının en az bir maksimum iki düzeyde gösterilmesi,
5-AP ve lateral düz grafide %50’den daha fazla disk yükseklik kaybının olmaması
6- en az iki komşu kontrol diskinde negatif iken, ağrı kökeni olduğu düşünülen diskte pozitif provokatif lumbar diskografi (<50psi basınçta >6/10 şiddetinde ağrının gösterilmesi),

Uygulama
Bütün uygulamalar C kollu floroskopi ve lokal anstezi altında uygulanır. Hastalar pron pozisyonda Skopi masasına uzatılıp temizlendikten ve örtüldükten sonra semptomatik diske oblik pozisyonda ulaşılır. 17 G introduser iğne bilateral olarak diske yerleştirildikten sonra, içinde steril suyun devri-daim yaptığı özel tasarlanmış iki cooled RF probu yerleştirilir.  Prob ucundaki radyoopak band referans alınarak disk içinde yeterli derinlik elde edildikten sonra uygulama başlatılır (Set Temperature = 45oC, Ramp Rate = 2.0oC/min, Time = 15 minutes). Bu aşamada olası bir komplikasyonu erkenden fark edebilmek için hastayla sürekli sözel iletişim esastır. Uygulama sona erdikten sonra giriş yeri bir yara bandıyla kapatılarak hasta derlenme odasına alınır.

Sakroiliak Kökenli Ağrılarda Cooled Radyofrekans Uygulaması (SInergy)

Araştırmalar kronik bel ağrılarının en az %15-30’nun nedeninin sakroiliak kökenli olduğunu göstermiştir. Sakroiliak kökenli bel ağrılarının tedavisi, ampirik olarak non-invaziv konsevatif tedavi yöntemleri ile başlar. Kronik, inatçı ve şiddetli olgularda SIE içine steroid enjeksiyonu uygulanabilecek tedavilerdendir. Ancak ne yazık ki, bu yöntemle uzun dönem etkinlik elde edilememektedir. Cerrahi yöntemlerden biri olan füzyon ameliyatlarının da yeterince efektif olamayacağı ileri sürülmektedir. Sakroiliak kökenli ağrılar için etkin ve kalıcı bir tedavinin olamayışı, araştırmacıları Radiofrequency (RF) denervasyonunun etkinliğini araştırmaya itmiştir. Son yıllarda SIE’i innerve eden lateral branş’ların, RF enerjisi ile denervasyonu oldukça büyük ilgi toplamayı başarmıştır. Fakat ne yazık ki, konvansiyonel RF ile sadece küçük lezyonlar oluşturulmakta ve bu da zaten karmaşık ve değişken lokalizasyonlu sinirlerin başarı ile bulunup denerve edilme şansını azaltmaktadır.
Cooled RF (CRF), konvansiyonel RF’ye alternatif olarak uygulanan, içinde kapalı devre su devri-daiminin olduğu bir yöntemdir. Su sayesinde, elektrot ucuna komşu dokularda kömürleşme olmadan, çok daha geniş boyutlarda ısı lezyonu yaratılabilmektedir. Bu sayede konvansiyonel RF’ye kıyasla sinirin yakalanma şansı artmaktadır.

Uygulama

CRF öncesi tüm hastalarda 2 ml lokal anestezik ile iki ayrı SİE bloğundan en az  %75 ağrı rahatlamasının sağlanmış olması elzemdir. Bütün uygulamalar, C-kollu floroskopi eşliğinde ve lokal anestezi altında uygulanır. Hastalar, floroskopi masasına prone pozisyonda alınarak, girişim uygulanacak bölgeleri iyotlu antiseptik bir solüsyonla temizlenip, sterilite kurallarına uygun olarak örtülür.
S1-3 lateral branş denervasyonu kısaca şöyle uygulanır; AP görüntü eşliğinde, prone pozisyondaki hastanın pelvis’i görüntülendi. Sakral foramina’ların yerleri belirlendikten sonra, S1 düzeyinden başlanarak sırayla denervasyon uygulanır. Uygulamayı kolaylaştırmak için, her foramenin içine 27 G spinal iğne kılavuz amacıyla yerleştirilir. Spinal iğnelerin yanına yerleştirilen Epsilon Ruler yardımıyla, foramenlerin yaklaşık 1 cm uzağında Stileli introducer ile sakral foramenin lateral kenarına ulaşılır. Stilenin ucu kemik yapıya temas ettikten sonra, iğnenin derinliği lateral görüntü ile kontrol edilir. Bu aşamadaki en önemli şey, iğnenin yanlışlıkla foramenin içine girip girmediğinin kontrol edilmesidir. Tatmin edici iğne yerleşimi sağlandıktan sonra, SInergy cooled RF probu yerleştirilerek lezyon oluşturulur (Set Temperature = 60o, Ramp Rate = 80o C/min, Time = 2:30 minutes). Bu uygulama her düzeydeki tüm hedef bölgeler için tekrarlanır. S1 ve S2 düzeylerinde, saat kadranı hesabıyla sağda 2:30, 4:00 ve 5:30 hizalarında (solda 9:30, 8:00 ve 6:30) 3 adet lezyon oluşturulur. S3 düzeyinde ise sağda 2:30 ve 4:00 hizalarında (solda 8:00 ve 9:30) olmak üzere toplam 2 adet lezyon yaratılır. Böylece totalde hasta başına unilateral olarak 9 lezyon oluşturulmuş olunur. S1-3 denervasyonuna ilave olarak L5 dorsal ramusun konvansiyonel denervasyonunun da uygulanması tedavinin başarı şansını artıracaktır. Hastalar, uygulamadan sonra 4 saat kalacakları derlenme odasına transfer edilir. Postoperatif olarak, hastalara birkaç gün boyunca aşırı aktiviteden kaçınmaları önerilir.